Kota Bima, 16 Juli 2021

Kepada
Yth. Walikota Bima
di-
Raba-Bima

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : RIZKUN IMADUDDIN
Tempat, tanggal lahir : Bima, 21 Januari 1993 Usia: 28 tahun 6 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Formasi yang dilamar : CPNS
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama – Pengelola Barang Dan Jasa
Kualifikasi Pendidikan : S-1 PLANOLOGI / S-1 Perencanaan Wilayah dan Kota
Unit Kerja Penempatan : Asisten Perekonomian dan Pembangunan | Bagian
Pengelolaan Pengadaan Barang / Jasa
Alamat sesuai KTP : Jl. Ir. Sutami RT/RW 010/003 Sabali Kelurahan Kumbe Kecamatan
Rasanae Timur
Nomor HP : 085341735103

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Walikota Bima untuk mendaftar
menjadi CPNS di Lingkungan Pemerintah Kota Bima. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya
lampirkan scan dokumen asli yang diunggah melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik/Surat Keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dispendukcapil wilayah setempat
2. Pas Foto Close Up berwarna, latar belakang merah menghadap kedepan tampak wajah
3. Ijazah asli
4. Transkrip nilai asli
5. Bukti akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau Program Studi pada saat lulus (khusus CPNS)
6. Surat Tanda Registrasi (STR) sesuai dengan keahliannya (khusus tenaga kesehatan)
7. Surat keterangan disabilitas (khusus formasi disabilitas)
8. Surat keterangan pengalaman kerja pengalaman kerja paling singkat 3 (tiga) tahun di bidang
kerja yang relevan dengan Jabatan Fungsional yang dilamar (khusus formasi PPPK Non guru)
9. Dokumen pendukung lainnya (disebutkan sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar)
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

( RIZKUN IMADUDDIN )