Kota Bima, 16 November 2022

Kepada
Yth. Walikota Bima
di-
Raba Bima

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Dedeh Aprilianingsi
Tempat/Tanggal Lahir : Bima, 02-02-1996
Agama : Islam
Pendidikan : D-IV Keperawatan
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama-Perawat
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Lingk. Ni’u RT 016/RW 006, Kelurahan Dara,
Kecamatan Rasanae Barat Kota Bima
Nomor Telepon/HP : 085338632133

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Walikota, kiranya saya dapat diangkat menjadi Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Lingkungan Pemerintah Kota Bima Tahun 2022.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan scan dokumen asli yang diunggah melalui laman
https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
2. Pas Foto (4 x 6) dengan latar belakang merah;
3. Ijazah;
4. Transkrip Nilai;
5. Surat Tanda Registrasi (STR);
6. Surat Pernyataan 5 (lima) point;
7. Surat Pernyataan Tidak Mengajukan Pindah;
8. Surat Keterangan Pengalaman Kerja;
9. Surat Keterangan telah bekerja paling sedikit 3 (tiga) tahun secara terus- menerus yang
ditandatangani oleh Kepala unit fasilitas layanan kesehatan instansi pemerintah;
10. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Kepala unit fasilitas layanan kesehatan instansi
pemerintah tempat pelamar bekerja saat ini;

Demikian surat permohonan lamaran ini, besar harapan saya semoga Bapak Walikota dapat
mengabulkannya.

Pemohon,

Dedeh Aprilianingsih, S.Tr.Kep

Lampiran II.b

FORMAT SURAT LAMARAN UNTUK FORMASI PPPK UNTUK PENYANDANG DISABILITAS (diketik
komputer)

Kota Bima, ………………….. 2022

Nomor : Lepas Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Walikota Bima
Perihal : Permohonan di-
diangkat menjadi Pegawai Pemerintah Raba
dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Kota Bima
Bima Tahun 2022

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomor Telepon/HP :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Walikota Lingkungan Pemerintah Kota, kiranya
saya dapat diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Lingkungan
Pemerintah Kota Tahun 2022.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan dokumen sebagai
berikut :
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
2. Pas Foto (4 x 6) dengan latar belakang merah;
3. Ijazah;
4. Transkrip Nilai;
5. Surat Tanda Registrasi (STR);
6. Surat Pernyataan 5 (lima) point;
7. Surat Pernyataan Tidak Mengajukan Pindah;
8. Surat Pernyataan Disabilitas
9. Surat Keterangan Disabilitas dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas;
10. Surat Keterangan Pengalaman Kerja;
11. Surat Keterangan telah bekerja paling sedikit 3 (tiga) tahun secara terus- menerus yang
ditandatangani oleh Kepala unit fasilitas layanan kesehatan instansi pemerintah; **
12. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Kepala unit fasilitas layanan kesehatan instansi
pemerintah tempat pelamar bekerja saat ini.

Demikian surat permohonan lamaran ini, besar harapan saya semoga Bapak Walikota dapat
mengabulkannya.

Pemohon,
e-materai TTD
(Nama Pelamar)

Kota Bima, 07 November 2022

Kepada
Yth. Walikota Bima
di-
Raba Bima
Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Nana Ariani Pribadi
Tempat/Tanggal Lahir : Bima, 04-08-1995
Agama : Islam
Pendidikan : Profesi Ners
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama-Perawat
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kolo RT 009/RW 006, Kelurahan Kolo,
hhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhKecamatan Asakota Kota Bima
Nomor Telepon/HP : 082342291574

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Walikota, kiranya saya dapat diangkat menjadi Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Lingkungan Pemerintah Kota Bima Tahun 2022.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan scan dokumen asli yang diunggah melalui laman
https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
2. Pas Foto (4 x 6) dengan latar belakang merah;
3. Ijazah;
4. Transkrip Nilai;
5. Surat Tanda Registrasi (STR);
6. Surat Pernyataan 5 (lima) point;
7. Surat Pernyataan Tidak Mengajukan Pindah;
8. Surat Keterangan Pengalaman Kerja;
9. Surat Keterangan telah bekerja paling sedikit 3 (tiga) tahun secara terus- menerus yang
ditandatangani oleh Kepala unit fasilitas layanan kesehatan instansi pemerintah;
10. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Kepala unit fasilitas layanan kesehatan instansi
pemerintah tempat pelamar bekerja saat ini;

Demikian surat permohonan lamaran ini, besar harapan saya semoga Bapak Walikota dapat
mengabulkannya.

Pemohon,

Nana Ariani Pribadi, S.Kep