LAMPIRAN IV.

a
PENGUMUMAN BUPATI NAGEKEO
TENTANG PELAKSANAAN SELEKSI
PENGADAAN PEGAWAI APARATUR SIPIL
NEGARA FORMASI PEGAWAI
PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN
KERJA JABATAN FUNGSIONAL
KESEHATAN DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO
TAHUN 2022
Nomor : 801/BK- DIKLAT/P/ /2022
Tanggal : 2022

FORMAT SURAT LAMARAN UNTUK FORMASI PPPK TENAGA KESEHATAN

(diketik komputer)

Nagekeo, ………………….. 2022

Nomor : - Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bupati Nagekeo
Perihal : Permohonan diangkat di-
menjadi Pegawai Pemerintah Mbay
dengan Perjanjian Kerja
(PPPK) Kabupaten Nagekeo
Tahun 2022

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomor Telepon/HP :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, kiranya saya dapat

diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
Kabupaten Nagekeo Tahun 2022.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan dokumen

sebagai berikut:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
2. Pas Foto (4 x 6) dengan latar belakang merah;
3. Ijazah;
4. Transkrip Nilai;
5. Surat Tanda Registrasi (STR);
6. Surat Pernyataan 5 (lima) point;
7. Surat Pernyataan Tidak Mengajukan Pindah;
8. Surat Keterangan Pengalaman Kerja;
9. Surat Keterangan telah bekerja paling sedikit 3 (tiga) tahun secara terus-
menerus yang ditandatangani oleh Kepala unit fasilitas layanan kesehatan
instansi pemerintah; **
10. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Kepala unit fasilitas layanan
kesehatan instansi pemerintah tempat pelamar bekerja saat ini; **
Demikian surat permohonan lamaran ini, besar harapan saya semoga
Bapak dapat mengabulkannya.

Pemohon,

TTD

(Nama Pelamar)
Lampiran IV.b

FORMAT SURAT LAMARAN UNTUK FORMASI PPPK UNTUK PENYANDANG DISABILITAS

(diketik komputer)

Bima,………….. 2022

Nomor : Lepas Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bupati Nagekeo
Perihal : Permohonan diangkat di-
menjadi Pegawai Pemerintah Mbay
dengan Perjanjian Kerja
(PPPK) Kabupaten Nagekeo
Tahun 2022
Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomor Telepon/HP :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, kiranya saya

dapat diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
Kabupaten Nagekeo Tahun 2022.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan

dokumen sebagai berikut :
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
2. Pas Foto (4 x 6) dengan latar belakang merah;
3. Ijazah;
4. Transkrip Nilai;
5. Surat Tanda Registrasi (STR);
6. Surat Pernyataan 5 (lima) point;
7. Surat Pernyataan Tidak Mengajukan Pindah;
8. Surat Pernyataan Disabilitas
9. Surat Keterangan Disabilitas dari Dokter Rumah Sakit
Pemerintah/Puskesmas;
10. Surat Keterangan Pengalaman Kerja;
11. Surat Keterangan telah bekerja paling sedikit 3 (tiga) tahun secara
terus- menerus yang ditandatangani oleh Kepala unit fasilitas layanan
kesehatan instansi pemerintah; **
12. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Kepala unit fasilitas
layanan kesehatan instansi pemerintah tempat pelamar bekerja saat
ini; **

Demikian surat permohonan lamaran ini, besar harapan saya

semoga Bapak dapat mengabulkannya.

Pemohon,
TTD
(Nama Pelamar)