PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Onje No. I B Telpon (0281) 891012-891058-891452 Fax (0281) 891271
Purbalingga 53311

PENGUMUMAN
NOMOR : 810/ 37O /2022

TENTANG
PEMBERKASAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK)
GURU TAHAP II
PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
FORMASI TAHUN 2021

I. DASAR
1. Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 349.1/B-KS.04.03/SD/K/2022 tanggal
6 Januari 2022 perihal Penyampaian Hasil Seleksi Kompetensi II CPPPK Guru Tahun
2021.
2. Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 782/B-MP.01.01/SD/D/2022 tanggal
12 Januari 2022 perihal Usul Penetapan NI PPPK Guru Tahap II Tahun 2021 Secara
Elektronik.

PEMBERKASAN DAN DOKUMEN PEMBERKASAN

Peserta yang dinyatakan lulus seleksi kompetensi PPPK Guru Tahap II berdasarkan
Pengumuman Kemdikbudristek wajib memahami detail teknis pemberkasan yang akan
dilakukan secara paperless dan mempersiapkan dokumen persyaratan sebagai berikut :
a. Pas foto terbaru dengan ketentuan :
1. Pakaian formal, atasan putih be;jas hitam dan berdasi
2. Untuk wanita berhijab mengenakan kerudung putih polos
3. &nr£ground merah
4. Merupakan hasil foto studio bukan hasil aplikasi edinug
b. Asli ijazah pendidikan sesuai formasi/jabatan.
c. Asli Transkrip Nilai Akademik/Asli Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional/Nilai Rata-Rata
Ijazah.
d. Daftar Riwayat Hidup (DRH) ditandatangani di atas materai Rp. 10.000,- dan ditempel
foto, dicetak menggunakan kertas HVS dengan tinta berwama dengan format sesuai anak
lampiran III Peraturan Kepala BKN Nomor 1 Tahun 2019 tentang Petunjuk Teknis
Pengadaan Pegawai Pemerintah Dengan Peqanjian Kerja (Lampiran H).
e. Surat Pemyataan 5 (lima) komitmen sesuai anak lampiran IV Peraturan Kepala BKN Nomor
1 Tahun 2019 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Pegawai Pemerintah Dengan Pe anjian
Ke a dan diisi dengan tulisan tangan hunif balok/Capital tinta hitam, ditandatangani di atas
materai Rp. 10.000,-. Format juga dapat menggunakan contoh pada Lampiran HI.
f. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang diterbitkan oleh Kepolisian Negara
Republik Indonesia dengan keterangan perihal : ” Persyaratan Pemberkasan dan Penetapan
NI PPPK ”. Tanggal penerbitan setelah tanggal pengumuman ini.
g. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang berstatus PNS atau dokter yang
bekeqa pada unit pelayanan kesehatan pemerintah dengan keterangan perihal : ” Persyaratan
Pemberkasan dan Penetapan NI PPPK ”. Tanggal penerbitan setelah tanggal pengumuman
ini.
h. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkoba, psikotropika, serta zat adiktif
lainnya dari unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah atau dari pejabat yang berwenang
pada
 i. Surat 1 mar n pmgangkatan PPPK ditt;}ukan kepada Bupnti dhuBa tnagnn
me gg n n ttntn hltani pada kertas folio bergaris, dii oleh peserta dan
bermatciai Rp. 10.tXi0,- aceuai contoh pada £nmplrnn L

BI. WAKTU PEMBERKASAN

diunggah muiai tanggal 20 Jainiari 2022 saippai dmgan 4 Fetmiari 2022. Petupjuk pengisian
Dae«r niw«yai u‹ii;, •$ig n to m'g am Pe»n;»k Ta«s P«›gi*im
me«r ni«;«i
Hidup CASN 2021.

b. Pelayanan dan pepjelasan informasi tcrkait pixi o jmntm£aaan usul NI

PPPK Pemerintah Kabup Inn Purbafingga Tainm 2021 dilakiikan melalui
wetnitc

‹L Selnixih jnoses peiigsdaen PPPK mulai dari ci«i«i»n, nleksi,

SEKRETARIS DAERAH
Se Seic£si Instansi Pmigadaan ASN
@ Talnm 2021

lL Ut8smM da
NIP.196706101995032002
 Lampiran I
WAJIB ditulis tangan sendiri Pengumuman Sekretaris Daerah Kab.
Purbalingga Nomor : 810/ 08 70
/2022
Tanggal 8P Januari 2022
Purbalingga, Januari
Lampiran 8 Lembar
Perihal Permohonan I amnrnn 2022 Kepada Yth. :
PPPK Pemerintah Kabupaten BUPATI PURBALINGGA
Purbalingga Formasi Tahun 2021 di
PURBALINGGA

Memperhatikan Surat Ketua Tim Pengadaan ASN Pemerintah Kabupaten Purbalingga

Formasi Tahun 2021 Nomor 813/0079/2021 tanggal 24 Juni 2021 perihal Pengumuman
Pe1»2mnnnn Seleksi Aparatur Sipil Negara (ASN) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Purbalingga Tahun 2021, bersama ini dengan hormat kami yang bertandatangan dibawah
ini :

Nama (NAMA LENGKAP + GELAR)

Tempat tanggal
lahir Alamat (Sesuai KTP)
lengkap
No HP/Telp
Fmail
Pendidikan
Mengajukan permohonan pengangkatan sebagai Calon PPPK P-erintnh
Purbalingga Formasi Tahun 2021 untuk jenis formasi :
Nama Formasi
Lokasi Formasi
Kualifikasi Pendidikan

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas persyaratan sebagai

berikut :
1. Pas photo terbaru berwama (latar belakang merah) ukuran 4 X 6 cm ;
2. Scan Ijasah dan transkrip nilai yang dipersyaratkan sebagaimana dalam fomiasi dan
disahkan oleh pejabat yang berwenang;
3. Daftar riwayat hidup, sebagaimana contoh dalam anak lainpiran 3 Peraturan Badan
Kepegawaian Negara Nomor I Tahun 2019;
4. Surat pernyataan, sebagaimana contoh dalam anak lampiran 4 Pemturan Badan
Kepegawaian Negara Nomor 1 Tahun 2019, bermaterai Rp. 10.000,-;
5. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Polres;
6. Asli Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter pemerintah ;
7. Surat keterangan tidak mengkonsumsi / menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor
dan zat adiktif lainnya dari unit pelayanan kesehatan pemerintah ;
8. Scan STR sebagaimana yang dipersyaratkan dan disahkan oleh pejabat yang
berwenang (khusus bagi formasi Tenaga Kesehatan yang mewajibkan).

Demikian permohonan lamaran ini kami sampaikan, teriring semoga

diterima sebagai PPPK di Pemerintah Kabupaten Purbalingga.

Hormat kami,

Matemi
Rr. 10.000,-

TANDA TANGAN
(NAMA LENGKAP +
GELAR)
 Lampiran II
Pengumuman Sekretaris Daerah Kab. Purbalingga
Nomor : 810/ <37O /2022
Tanggal : TO Januaari 2022

Anak Lampiran 3
Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor: 1 Tahun 2019 Pas Photo
Tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Pegawai Pemerintah Dengan Berwarna
4x6
Perjanjian Kerja

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2. Nama
3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir
4. Tanggal Lahir
5. Jenis kelamin
6. Agama/Aliran Kepercayaan
7. Status perkawinan
8.
9. Nomor Te 1 e poultry

b. Kelurahan/Desa

10. Alamat c. Kecamatan

d. Kabupaten/ Kota

e. Propinsi

a. Tinggi ( cm )

b. Berat badan ( kg )

Keterangan c. Rambut

ii. Badan d. Bentuk muka

e. Wanna kulit

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh

12. Kegemaran ( Hobby)

mains oengan nuns xapnarnaioK can iinia menu

II.PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri
STTB/ IJAZAH Gelar
No Tingkat Nama Sekolah/ Perguruan Tinggi Akreditasi Tempat NOmOt ii anggal lPejabat g oepan uela ang
|Penanda

z. nursus/L.atinan ai aaiam dan iuar negeri

No ama Kursus/Latihan aman a omor empat Institusi Penyelenggara
angga u ai angga e esai

I I I. RIWAYAT PEKERJAAN gajian

i Riwayat
. Kepangkatan dan Golongan ruang
peng
Masa KerJa Surat Keputusan
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tan gal tanggal Gaji Pokok
Mu ai |Se1esai Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN

Surat Keputusan Tahun

No Nama Bintang/Rencana Penghargaan Tan Perolehan Nama Negara/ Instansi yang memberikan
omor

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri/ Suami
Tempat, Tan al LalurPosisi eru.sah.aan/ Status
Pekeijaan/ e Nikah/ Akte Cerai Status
IP* AMA Jabatan Institusi erkawinan idup
TanggalMenikah/ Cerai/Menineea

2.Anak
No NIK NIP* NAMA Tempat, Tanggal Latur Pekeqaan / Posisi Jabatan rem.san.aaiv Status Hidup
Institusi

empat,angga osisi Ja em.s

Institusi Status Hidup
VI. KETERANGAN LAIN- LAIN
4. Saudara Kandun
empat,angga ejaanosisi Ja atan erps
Institusi Status Hidup

5. Bapak/lbu Mertua
empat,angg ejaan Posisi la eqns
Institusi Status Hidup

VII. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
T:m a1 Tan
MuC Selesai
 SURAT KETERANGAN
NO KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2. SURAT KETERANGAN SEHAT

3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan
sert

Yang membuat pemyataan,

TANDA
Materai TANGAN
(NAMA
Rp LENGKAP + GELAR)
10.000

PERHATIAN
i. Pada bagian *) Harus
2. Pada bagian **) hurup Kapital/balok dan tinta hitam.
diisi
 Lampiran III
Pengumuman Sekretaris Daerah
Kab. Purbalingga
Nomor : 810/ 08/0 /2022
Tanggal : TO Januari 2022

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
: Nama
Tempat dan tanggai
lahir Agama
Alamat
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pemah diberhentikan dengan hormat atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pemyataan saya ini tidak benar.

Yang membuat pemyataan,

TANDA TANGAN
Materai
(NAMA Rp.
LENGKAP + GELAR)
10.000