PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI LAUT

BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SDM DAERAH

Jl. Jati Mas Mominit Telp. (0462) 21201
e-mail : bkpsdmd.balut@gmail.com
BANGGAI

PENGUMUMAN
Nomor : 800/ /BKPSDMD/2019

TENTANG
PEMBERKASAN PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI LAUT
TAHUN 2018

Berdasarkan Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara selaku Ketua Panitia Seleksi
Nasional Pengadaan CPNS 2018 Nomor K26-30/B7211/XII/18.01 perihal Penyampaian
Hasil Integrasi Nilai SKD-SKB CPNS Pemerintah Kabupaten Banggai Laut Tahun 2018 dan
diteruskan dengan Keputusan Bupati Banggai Laut Nomor : .......... tanggal 17 Januari
2019 tentang Penetapan Nama-nama Peserta yang Lulus Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil
Hasil Integrasi SKD-SKB dari Alokasi Formasi Umum, Lulusan Terbaik dan Penyandang
Disibilitas Tahun 2018 di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Banggai Laut yang memenuhi
syarat untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil, bersama ini disampaikan , bersama ini
disampaikan hal-hal sebagai berikut :
I. PEMBERKASAN
Kepada Peserta yang dinyatakan Lulus Seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Banggai
Laut Tahun 2018 wajib melengkapi dokumen pemberkasan untuk penerbitan Nota
Penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pengumpulan berkas :
Hari / Tanggal : Senin – Selasa, 20 Januari s.d 31 Januari 2019
Waktu : 08.00 s.d 15.00 Wita
Tempat : Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya
Manusia Daerah Kabupaten Banggai Laut
b. Melengkapi dan membawa dokumen sebagai berikut :
1. Surat Lamaran ditujukan kepada Bupati Banggai Laut di Banggai, (asli
tulisan tangan sendiri dengan tinta hitam/ballpoint menggunakan huruf
kapital/balok (bukan diketik) tertanggal Banggai, 17 Januari 2019 di atas
kertas HVS dan ditandatangani sendiri oleh pelamar serta diberi materai Rp.
6000,- (enam ribu rupiah), sesuai contoh pada Lampiran I);
2. Daftar Riwayat Hidup (DRH) sebagaimana contoh Anak Lampiran 3
Peraturan Kepala BKN Nomor 14 Tahun 2018 tentang Petunjuk Teknis
Pengadaan Pegawai Negeri Sipil, (sesuai contoh Lampiran II) dengan ketentuan
penulisan :
(a) Ditulis dengan tangan sendiri.
(b) Penulisan memakai huruf kapital dengan tinta hitam.
 (c) Ditempel materai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah), dan ditandatangani.
(d) Ditempel Pas Foto berwarna 3 x 4 cm.
(e) Ditulis tanggal pembuatan 17 Januari 2019.
3. Fotocopy Ijazah dan Transkip Nilai sesuai Pendidikan yang dipersyaratkan
pada jabatan yang dilamar yang dilegalisir oleh pejabat berwenang (sesuai
Lampiran VI) (tanda tangan harus asli bukan stempel atau scan dan
distempel asli bukan scan).
4. Fotocopy Akreditas Perguruan Tinggi dan Akreditas Program
Studi/Jurusan yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang (tanda tangan
harus asli bukan stempel atau scan dan distempel asli bukan scan).
5. Bagi pelamar formasi tenaga Pendidikan yang telah memiliki Sertifikat
Pendidik yang dikeluarkan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan,
Kemeterian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi atau Kementerian Agama,
melampirkan Fotocopy Sertifikat Pendidik dimaksud yang telah dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang (tanda tangan harus asli bukan stempel atau scan
dan distempel asli bukan scan).
6. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari POLRES setempat
dan fotocopy legalisir 2 (dua) lembar (tanda tangan harus asli bukan
stempel atau scan dan distempel asli bukan scan). Pada informasi
“Keperluan” ditulis : Persyaratan Pengangkatan sebagai CPNS Kabupaten
Banggai Laut. Pembuatan mulai tanggal 18 Januari 2019.
7. Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari RSU/RSUD
Pemerintah dan fotocopy legalisir 2 (dua) lembar (tanda tangan harus asli
bukan stempel atau scan dan distempel asli bukan scan). Pada informasi
“Keperluan” ditulis : Persyaratan Pengangkatan sebagai CPNS Kabupaten
Banggai Laut. Pembuatan mulai tanggal 18 Januari 2019. (wajib menyertakan
nomor dan tanggal surat keterangan, Nama dan NIP Dokter Pemeriksa).
8. Asli Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika,
psikotropika, precursor, dan zat adiktif lainnya dari unit pelayanan
kesehatan Pemerintah dan fotocopy dilegalisir 2 (dua) lembar (tanda tangan
harus asli bukan stempel atau scan dan distempel asli bukan scan). Pada
informasi “Keperluan” ditulis : Persyaratan Pengangkatan sebagai CPNS
Kabupaten Banggai Laut. Pembuatan mulai tanggal 18 Januari 2019. (wajib
menyertakan nomor dan tanggal surat keterangan, nama dan NIP Dokter
Pemeriksa).
9. Surat Pernyataan bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Banggai
Laut dan tidak mengajukan permohonan pindah selama 10 (sepuluh) tahun
sebagaimana contoh dalam Anak Lampiran 4 Peraturan Kepala BKN Nomor 14
Tahun 2018 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Pegawai Negeri Sipil,
bermaterai Rp. 6000,- (enam ribu rupiah). (Sesuai contoh Lampiran III).
 10. Pas photo warna (berlatar belakang warna merah) pakaian/kemeja lengan
panjang warna putih berdasi panjang warna hitam, bagi peserta yang
berhijab wajib mengenakan hijab warna putih terbaru ukuran 3 x 4 cm
sebanyak 6 lembar (ditempel pada lembar formulir photo), (sesuai contoh
Lampiran V).
11. Asli Kartu Pencari Kerja AK-1 dari Dinas Transmigrasi setempat dan
fotocopy dilegalisir 2 (dua) lembar (tanda tangan harus asli bukan stempel
atau scan dan distempel asli bukan scan). Pada informasi “Keperluan”
ditulis : Persyaratan Pengangkatan sebagai CPNS Kabupaten Banggai Laut.
Pembuatan mulai tanggal 18 Januari 2019. (wajib menyertakan nomor dan
tanggal surat keterangan, nama dan NIP Dokter Pemeriksa).
12. Fotocopy KTP yang masih berlaku/Surat Keterangan telah melakukan
perekeman KTP-elektronik dari Dukcapil.
13. Fotocopy tanda peserta ujian.
14. Berkas administrasi keseluruhan dibuat rangkap 3 (tiga), disusun
berdasarkan urutan tersebut diatas, di klip memakai binder klip dan
dimasukan kedalam 3 (tiga) stopmap transparan yang kemudian
dimaksukkan kedalam 1 (satu) amplop coklat besar, serta diserahkan sendiri
secara langsung dan tidak boleh diwakilkan ke Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia Daerah Kabupaten Banggai Laut cq.
Bidang Kepegawaian d/a : Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber
Daya Manusia Daerah Kabupaten Banggai Laut di Banggai sesuai jadwal
sebagaimana tersebut pada point 1 (satu) huruf a Pengumuman ini.
15. Ketentuan warna stopmap transparan :
(a) Formasi Tenaga Pendidikan : Stopmap warna kuning
(b) Formasi Tenaga Kesehatan : Stopmap warna hijau
(c) Formasi Tenaga Teknis : Stopmap warna merah
16. Diluar amplop coklat besar ditulis :
(a) Nama.
(b) Tempat dan tanggal lahir.
(c) Jabatan yang dilamar.
(d) Pendidikan.
(e) Nomor Telepon HP yang mudah dihubungi.

II. KETENTUAN LAIN-LAIN

a. Hanya peserta yang memenuhi seluruh persyaratan administrasi yang dapat
diusulkan proses penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) dan memperoleh Surat
Keputusan Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah
Kabupaten Banggai Laut.
b. Peserta yang dinyatakan Lulus tetapi tidak memenuhi/tidak melengkapi
persyaratan/kelengkapan administrasi sampai dengan batas waktu tanggal 19
Januari 2019, maka yang bersangkutan dinyatakan mengundurkan diri sebagai
CPNS Pemerintah Kabupaten Banggai Laut.
 c. Apabila dikemudian hari peserta yang dinyatakan Lulus seleksi diketahui
memberikan keterangan dokumen yang tidak benar/palsu, Panitia Seleksi dapat
menggugurkan kelulusan peserta yang bersangkutan dan dapat ditindak lanjuti
sanksi pidana dan dikepada yang berwajib untuk diproses sesuai ketentuan
hukum yang berlaku.
d. Informasi terkait Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Banggai Laut Tahun 2018 dapat dilihat melalui laman webasite resmi
Kabupaten Banggai Laut https://www.banggailautkab.go.id serta dimedia sosial
resmi BKPSDMD Kabupaten Banggai Laut yaitu
https://www.facebook.com/bkpsdmd.balut atau melalui call center 0462-
21201.
e. Dalam seluruh tahap pelaksanaan kegiatan Seleksi CPNS Kabupaten Banggai
Laut Tahun 2018 tidak dipunggut biaya.
f. Keputusan Panitia Seleksi CPNS Kabupaten Banggai Laut Tahun 2018 bersifat
mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.

Demikian pengumuman ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Banggai, Januari 2019

a.n. BUPATI BANGGAI LAUT

KEPALA BKPSDMD KAB. BANGGAI LAUT
SELAKU KETUA PANITIA SELEKSI DAERAH,

MUHAMAD BASRI SULAEMAN ALI, S.Ag, SH

PEMBINA TK. I
NIP. 19690923 199803 1 005
 Lampiran I
Pengumuman Tentang Pemberkasan Pengangkatan Calon
WAJIB ditulis tangan sendiri Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Banggai Laut Tahun 2018
Nomor : 800/ /2019
Tanggal : Januari 2019

BANGGAI,
LAMPIRAN : …. LEMBAR (sesuaikan banyak lampiran) KEPADA
PERIHAL : PERMOHONAN PENGANGKATAN YTH. BUPATI BANGGAI LAUT
CPNS PEMERINTAH KABUPATEN DI-
BANGGAI LAUT TAHUN 2018 BANGGAI

DENGAN HORMAT,
YANG BERTANDATANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : (NAMA LENGKAP + GELAR)

TEMPAT TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI/PEREMPUAN
JABATAN YANG DILAMAR :
KUALIFIKASI PENDIDIKAN :
NOMOR PESERTA :
ALAMAT LENGKAP : (SESUAI KTP)
NO HP/TELP :

BERSAMA INI SAYA MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK BUPATI

UNTUK DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI LAUT.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN
DOKUMEN YANG TERDIRI DARI:

1. DAFTAR RIWAYAT HIDUP;

2. FOTOCOPY IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI YANG DIPERSYARATKAN
SEBAGAIMANA DALAM FORMASI DAN DISAHKAN OLEH PEJABAT YANG
BERWENANG;
3. FOTO COPY IJAZAH PROFESI BERIKUT TRANSKRIP NILAI YANG DILEGALISIR
(KHUSUS FORMASI PADA JABATAN YANG MEMILIKI PENDIDIKAN PROFESI);
4. FOTOCOPY SERTIFIKAT PENDIDIK YANG DILEGALISIR (KHUSUS FORMASI
TENAGA PENDIDIKAN YANG TELAH MEMILIKI SERTIFIKAT PENDIDIK);
5. FOTOCOPY AKREDITAS PERGURUAN TINGGI DAN AKREDITAS PROGRAM
STUDI/JURUSAN YANG DILEGALISIR;
6. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN;
7. SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI;
8. SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI/MENGGUNAKAN NARKOTIKA,
PSIKOTROPIKA, PREKURSOR DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA;
9. ASLI DAN FOTOCOPY KARTU PENCARI KERJA (AK-1);
10. SURAT PERNYATAAN SESUAI DENGAN ANAK LAMPIRAN 4 PERATURAN BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 14 TAHUN 2018;
11. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK PINDAH KERJA SELAMA 10 TAHUN;
12. PAS PHOTO TERBARU BERWARNA (LATAR BELAKANG MERAH) UKURAN 3X4
CM SEBANYAK 6 LEMBAR DAN 4X6 CM SEBANYAK 4 LEMBAR;
13. FOTO COPY KTP DAN KARTU PESERTA UJIAN;

DEMIKIAN SURAT PERMOHONAN INI UNTUK MENJADIKAN PERIKSA.

HORMAT KAMI,
Materai
Rp 6.000

TANDA TANGAN
(NAMA LENGKAP + GELAR)
Keterangan:

Persyaratan nomor 3 dan 4 khusus bagi pelamar formasi tenaga kesehatan dan tenaga Pendidikan (yang memiliki
saja) -----HAPUS YANG TIDAK DIPERLUKAN !!
 Lampiran II
Pengumuman Tentang Pemberkasan Pengangkatan Calon
WAJIB ditulis tangan sendiri Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Banggai Laut Tahun 2018
Nomor : 800/ /2019
Tanggal : Januari 2019

Anak Lampiran 3
Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Pas Photo
Nomor : 14 Tahun 2018
Tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Pegawai Negeri Sipil berwarna (latar
belakang
merah)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP 3x4

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2. Nama *)
3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir *)
4. Tanggal Lahir *)
5. Jenis kelamin
6. Agama/Aliran Kepercayaan
7. Status perkawinan
8. E-mail
9. Nomor Te1epon/Handphone
a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

10. Alamat c. Kecamatan

d. Kabupaten/ Kota

e. Propinsi

a. Tinggi ( cm )

b. Berat badan ( kg )

c. Rambut

11. Keterangan d. Bentuk muka

Badan
e. Warna kulit

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh

12. Kegemaran ( Hobby)

*)
Ditulis dengan huruf kapital/balok dan tinta hitam
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri
STTB/ IJAZAH Gelar
No Tingkat Nama Sekolah/ Perguruan Tinggi Akreditasi Tempat Nomor Tanggal Pejabat Depan Belakang
Penanda tangan

2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri

No Nama Kursus/Latihan Lamanya Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian
Masa Kerja Surat Keputusan
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok
Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
Mulai Selesai
IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN

Surat Keputusan Tahun

No Nama Bintang/Lencana Penghargaan Nama Negara/ Instansi yang memberikan
Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri/ Suami
Tempat,
Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Akte TanggalMenikah/ Status
No NIK NIP** NAMA Tanggal
Jabatan Institusi Perkawinan Cerai Cerai/Meninggal Hidup
Lahir

2. Anak
Perusahaan/
No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan / Posisi Jabatan Institusi Status Hidup

3. Orang tua Kandung

No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan / Posisi Jabatan Perusahaan/ Status Hidup
Institusi
4. Saudara Kandung

No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan / Posisi Jabatan Perusahaan/ Status Hidup
Institusi

5. Bapak/Ibu Mertua

No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan / Posisi Jabatan Perusahaan/ Status Hidup
Institusi

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
Tanggal Tanggal
Mulai Selesai
VI. KETERANGAN LAIN-LAIN
SURAT KETERANGAN
NO KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT

1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2. SURAT KETERANGAN SEHAT

3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

............................, ..................................
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 6.000

TANDA TANGAN
(NAMA LENGKAP + GELAR)

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/balok dan tinta hitam.

2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.

 Lampiran III
Pengumuman Tentang Pemberkasan Pengangkatan
Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Banggai Laut Tahun 2018
Nomor : 800/ /2019
Tanggal : Januari 2019

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Banggai Laut selama minimal 10 (sepuluh) tahun
secara berturut-turut sejak ditetapkannya Nomor Induk Pegawai saya.

2. Apabila saya dalam kurun waktu tersebut mengundurkan diri atau mengajukan pindah tugas ke
wilayah lain, maka saya bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp. 100.000.000,- (Seratus Juta Rupiah)
yang akan disetorkan ke Kas Daerah Pemerintah Kabupaten Banggai Laut
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

............................, ..................................
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 6.000

TANDA TANGAN
(NAMA LENGKAP + GELAR)
 Lampiran IV
Pengumuman Tentang Pemberkasan Pengangkatan
Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Banggai Laut Tahun 2018
Nomor : 800/ /2019
Tanggal : Januari 2019

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat dan tanggai lahir :
Agama :
Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai
Calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai
Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.
6.000

TANDA TANGAN
(NAMA LENGKAP + GELAR)
 Lampiran V
Pengumuman Tentang Pemberkasan Pengangkatan
Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Banggai Laut Tahun 2018
Nomor : 800/ /2019
Tanggal : Januari 2019

FORMULIR PHOTO NAMA :

TEMPAT, TANGGAL LAHIR :

FORMASI :

PENDIDIKAN :

ALAMAT :

PAS FOTO PAS FOTO PAS FOTO

UKURAN 3 x 4 UKURAN 3 x 4 UKURAN 3 x 4
CM CM CM

PAS FOTO PAS FOTO PAS FOTO

UKURAN 3 x 4 UKURAN 3 x 4 UKURAN 3 x 4
CM CM CM

PAS FOTO UKURAN PAS FOTO UKURAN PAS FOTO UKURAN PAS FOTO UKURAN
4 x 6 CM 4 x 6 CM 4 x 6 CM 4 x 6 CM
 Lampiran VI
Pengumuman Tentang Pemberkasan Pengangkatan
Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Banggai Laut Tahun 2018
Nomor : 800/ /2019
Tanggal : Januari 2019

ANAK LAMPIRAN I-a

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 Juni 2002

PEJABAT YANG BERWENANG

MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH / STTB

YANG
NO JENJANG MENGELUARKAN DAN YANG MENGESAHKAN
PENDIDIKAN MENANDATANGANI MELEGALISIR FOTO COPY
IJAZAH ASLI
KEPALA SEKOLAH YANG
SD BERSANGKUTAN
SLTP KEPALA/KABAG/KABID /
KEPALA SEKOLAH
SMU KASUBDIN ATAU YANG
1 YANG
SMK SETINGKAT DAN
BERSANGKUTAN
DAN YANG BERKOMPETEN PADA DINAS
SETINGKAT PENDIDIKAN DAN KANTOR
DEPAG KAB / KOTA
2 UNIVERSITAS / REKTOR DAN DEKAN REKTOR / DEKAN / PEMBANTU
INSTITUT DEKAN BIDANG AKADEMIK
KETUA DAN
KETUA / PEMBANTU KETUA
3 SEKOLAH TINGGI PEMBANTU KETUA
BIDANG AKADEMIK
BIDANG AKADEMIK
DIREKTUR DAN
AKADEMI DIREKTUR/PEMBANTU
4 PEMBANTU DIREKTUR
POLITEKNIK DIREKTUR BIDANG AKADEMIK
BIDANG AKADEMIK
PEJABAT YANG BERWENANG
5 PTS AGAMA ISLAM PIMPINAN KOPERTIS DAN BERKOMPETEN PADA
KOPERTIS
KETUA/DIREKTUR KABID BIMAS AGAMA YANG
URUSAN DAN BERSANGKUTAN PADA KANWIL
PTS AGAMA
DIREKTUR BIMAS AGAMA / KAKANDEP AGAMA
6 HINDU/BUDHA/
URUSAN AGAMA KAB KOTA DAN DIREKTUR.
KRISTEN/KATHOLIK
YANG SEKRETARIS DITJEN BIMAS
BERSANGKUTAN YANG BERSANGKUTAN
KEPALA SEKOLAH/KETUA/
PIMPINAN SEKOLAH /
SEKOLAH DIREKTUR AKADEMI ATAU PT.
AKADEMIK PT.
7 /AKADEMI/ YANG BERSANGKUTAN.
KEDINASAN YANG
PT. KEDINASAN KAPUSDIKLAT/KABID YANG
BERSANGKUTAN
BERKOMPETEN

- Untuk ijazah pendidikan dan luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat
dari Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh tim
penilai ijazah luar negeri di Direktorat Jenderal Pendidiakn Tinggi atau Menteri Agama / Direktur
bagi Pendidikan Keagamaan.
- Bagi Ijazah PT swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan Mendiknas nomor
1x4/V/2001 tanggal 23 Nopember 2000.
- Ijazah PT swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dabn PT Swasta yang telah mendapat
izin penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional.