Berdasarkan Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Republik Indonesia selaku Ketua Tim Pelaksana Seleksi
Nasional Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2019 Nomor : K26- 30/B6417/X/20.01 Tanggal 27
Oktober 2020 perihal Penyampaian Hasil Integrasi Nilai SKD dan SKB CPNS
Pemerintah Kabupaten Purbalingga Tahun 2019, bersama ini disampaikan hal-hal sebagai berikut :
II. HASIL INTEGRASI NILAI SELEKSI KOMPETENSI DASAR (SKD) – SELEKSI KOMPETENSI BIDANG
(SKB)
Hasil Integrasi Nilai SKD-SKB merupakan hasil olah data sistem SSCN oleh Panitia Seleksi Nasional melalui Badan
Kepegawaian Negara. Peserta seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Purbalingga
yang dinyatakan “LULUS” adalah sebagaimana tercantum dalam lampiran 1 pengumuman ini dengan keterangan status
kelulusan sebagai berikut :
a. Status L : Lulus seleksi CPNS
b. Status L-2 : Lulus seleksi CPNS setelah perpindahan formasi antara lokasi formasi dalam jabatan dan kualifikasi
pendidikan yang sama
c. Status SP : Mendapatkan nilai SKB penuh 100 karena memiliki Sertifikat Pendidik yang dikeluarkan
Kemendikbud/Kemenristekdikti dan/atau Kemenag dan dinyatakan linier.
Adapun keterangan lain pada rekap hasil integrasi SKD dan SKB :
d. Status TL : Tidak Lulus
e. Status TH : Tidak Hadir
f. Status APS : Pelamar mengundurkan diri atas permintaan sendiri
III. MASA SANGGAH DAN PENGUNDURAN DIRI
a. Panselnas memberi peluang penyampaian sanggahan atas pengumuman hasil seleksi CPNS 2019 paling lama 3 (tiga)
hari setelah pengumuman hasil akhir seleksi CPNS melalui akun SSCN.
b. Unsur yang dapat disanggah adalah hal-hal yang dapat berdampak pada perubahan hasil seleksi.
c. Alur untuk melakukan sanggahan dapat dicermati pada Buku Petunjuk Pengisian DRH dan Sanggah Hasil SKB SSCN
2019 pada bagian pengumuman ini.
IV. JADWAL DAN TATA CARA PEMBERKASAN BAGI PESERTA YANG LULUSPeserta yang dinyatakan lulus seleksi akhir sesu
V. DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN UNTUK PEMBERKASAN USUL NIP
Peserta wajib memahami detail teknis pemberkasan yang akan dilakukan secara paperless dan mempersiapkan
dokumen persyaratan sebagai berikut :
a. Pas foto terbaru dengan ketentuan :
1. Pakaian formal, atasan putih berjas hitam dan berdasi.
2. Untuk wanita berhijab mengenakan kerudung putih polos.
3. Background merah.
4. Merupakan hasil foto studio bukan hasil aplikasi editing.
b. Asli ijazah pendidikan formasi jabatan Dokter Spesialis, Dokter Ahli Pertama, Dokter Gigi Ahli Pertama, Apoteker
Ahli Pertama, Bidan Ahli Pertama dan Perawat Ahli Pertama wajib mengupload ijazah Dokter Spesialis, Ijasah S-1 dan profesi
c. Asli Transkrip Nilai Akademik/Asli Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional/Nilai Rata-Rata Ijazah formasi jabatan
Dokter Spesialis, Dokter Ahli Pertama, Dokter Gigi Ahli Pertama, Apoteker Ahli Pertama, Bidan Ahli Pertama dan
Perawat Ahli Pertama wajib mengupload Transkrip Nilai Dokter Spesialis, S-1 dan profesi.
d. Daftar riwayat hidup (DRH) ditandatangani di atas materai Rp. 6.000,- yang formulir isiannya sudah tercetak pas foto
sesuai input data pada portal SSCN dicetak menggunakan kertas HVS dengan tinta berwarna tertanggal 6 November
2020.
e. Surat Pernyataan 5 (lima) komitmen sesuai anak lampiran 4 Peraturan Kepala BKN Nomor 14 Tahun 2019
diunduh pada menu unggah dokumen SSCN dan diisi dengan tulisan tangan huruf balok tinta hitam, ditandatangani di
atas materai Rp. 6.000,- dengan tanggal surat 6 November 2020.
Format juga dapat menggunakan contoh pada lampiran 3.
f. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang diterbitkan oleh Kepolisian Negara Republik Indonesia
dengan keterangan perihal : ”Persyaratan Pemberkasan dan Penetapan NIP CPNS”. Tanggal penerbitan SKCK
setelah tanggal pengumuman kelulusan.
g. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang berstatus PNS atau dokter yang bekerja pada unit
pelayanan kesehatan pemerintah dengan keterangan perihal : ”Persyaratan Pemberkasan dan Penetapan NIP
CPNS”. Tanggal penerbitan setelah tanggal pengumuman kelulusan. Pemeriksaan kesehatan rohani/jiwa
dilakukan tersendiri diluar pemeriksaan kesehatan fisik dan diterbitkan surat keterangan tersendiri.
h. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkoba, psikotropika, serta zat adiktif lainnya dari unit
Pelayanan Kesehatan Pemerintah dengan keterangan ”Persyaratan Pemberkasan dan Penetapan NIP CPNS”.
Isinya berdasarkan pemeriksaan laboratorium tes urine yang bersangkutan negatif terhadap narkotika.
i. Dokumen bukti pengalaman kerja tidak dilampirkan. Masa kerja CPNS Pemerintah Kabupaten Purbalingga
formasi umum adalah 0 (nol) masa kerja. Apabila memiliki pengalaman kerja sebelum CPNS, dapat diproses setelah
menjadi PNS melalui Peninjauan Masa Kerja;
j. Surat lamaran pengangkatan CPNS ditujukan kepada Bupati Purbalingga, ditulis tangan
menggunakan tinta hitam pada kertas folio bergaris, ditandatangani oleh peserta dan bermaterai Rp. 6.000,-
tertanggal 6 November 2020 sesuai contoh pada lampiran 4.
k. Surat pernyataan bersedia tidak akan mengajukan permohonan pindah tugas diisi sesuai contoh, diisi
dengan tulisan tangan huruf balok tinta hitam, ditandatangani di atas materai Rp. 6.000,- tertanggal 6
November 2020 sesuai contoh pada lampiran 5.
l. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (e-KTP) yang masih berlaku;
m. Bukti Akreditasi Universitas dan Program Studi (tangkapan layar (screen capture)/unduhan dan/atau salinan
surat/sertifikat oleh BAN-PT atau Lembaga Akreditasi Mandiri Pendidikan Tinggi Kesehatan Indonesia (LAM-PTKes)
apabila dalam ijazahnya tidak tercantum status akreditasi.
n. Surat keterangan perbedaan/kesalahan data/data tidak sesuai antara Ijazah dan KTP atau dokumen lain (jika
dibutuhkan saja). Diunduh dan diisi sesuai contoh dengan ketik komputer, tertanggal 6 November 2020 sesuai
contoh pada lampiran 6.
o. Bagi formasi tenaga kesehatan melampirkan STR (Surat Tanda Register) yang masih berlaku.
p. Bagi formasi khusus disabilitas melampirkan Surat Keterangan dokter yang menerangkan jenis/tingkat
disabilitasnya dan masih dapat melakukan tugas kedinasan sesuai dengan formasi yang dilamar.
q. Bagi formasi tenaga guru dengan Sertifikat Pendidik melampirkan Asli Sertifikat Pendidik sesuai dengan
jabatan guru yang dilamar (Linier), yang dikeluarkan oleh Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan,
Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi dan Kementerian Agama.
Pada unggah dokumen di SSCN, Sertifikat Pendidik digabung dengan dokumen Ijazah menjadi 1
file.
VI. KETENTUAN LAIN-LAINa. Bagi Peserta yang dinyatakan lulus seleksi, namun tidak melengkapi berkas pada tanggal yan
rbalingga Formasi Tahun 2019 adalah 1.219 peserta. Peserta yang hadir
anyak 1.212 peserta dan tidak hadir sebanyak 7 peserta.
Pendidik yang valid dan linear sebanyak 60 peserta, diberikan nilai Seleksi
ai ketentuan Permenpan 23 Tahun 2019 tentang Kriteria Penetapan
n Seleksi
lah data sistem SSCN oleh Panitia Seleksi Nasional melalui Badan
Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Purbalingga
tercantum dalam lampiran 1 pengumuman ini dengan keterangan status
elah perpindahan formasi antara lokasi formasi dalam jabatan dan kualifikasi
ATEN PURBALINGGA
AERAH
1012-891058-891452 Fax (0281) 891271
asi ulang terhadap sanggahan dan dapat menerima atau menolak alasan sanggahan yang diajukan Peserta.e. Apabila ada perubahan terkait hasil s
AN BAGI PESERTA YANG LULUSPeserta yang dinyatakan lulus seleksi akhir sesuai hasil integrasi nilai Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dan Seleksi
TUK PEMBERKASAN USUL NIP
kasan yang akan dilakukan secara paperless dan mempersiapkan
n berdasi.
g putih polos.
asi editing.
er Spesialis, Dokter Ahli Pertama, Dokter Gigi Ahli Pertama, Apoteker
hli Pertama wajib mengupload ijazah Dokter Spesialis, Ijasah S-1 dan profesi.
eterangan Hasil Ujian Nasional/Nilai Rata-Rata Ijazah formasi jabatan
Gigi Ahli Pertama, Apoteker Ahli Pertama, Bidan Ahli Pertama dan
rip Nilai Dokter Spesialis, S-1 dan profesi.
atas materai Rp. 6.000,- yang formulir isiannya sudah tercetak pas foto
menggunakan kertas HVS dengan tinta berwarna tertanggal 6 November
PATI PURBALINGGA
ARIS DAERAH
Ketua Panitia Seleksi Pengadaan CPNS
ten Purbalingga
No. Berkas
Usulan NIP
1 2
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………..
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karen
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai C
Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara R
Indonesia atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Nega
Badan Usaha Milik Daerah)
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentuk
instansi pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia men
segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar
Materai Rp.
6.000,-
Lampiran 4 Pengumuman Hasil Akhir Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Formasi Tahun 2019 Di Lingkungan Pemerintah K
Purbalingga
Nomor : 810/20599/2020 Tanggal : 30 Oktober 2020
Contoh
SURAT LAMARAN PENGANGKATAN CPNS
WAJIB ditulis tangan sendiri
Purbalingga, 6 November 2020 Kepada Yth. :
Lampiran : 1 (satu) bendel BUPATI PURBALINGGA
Perihal : Permohonan Pengangkatan di-
CPNS Kabupaten Purbalingga PURBALINGGA
Formasi Tahun 2019
Demikian surat lamaran ini saya ajukan. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar
dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/
saya pada seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Purbalingga Tahun 2019. Atas perhatiannya diucapkan ter
Horma
Nam
Materai Rp.
6.000,-
Lampiran 5 Pengumuman Hasil Akhir Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Formasi Tahun 2019 Di Lingkungan Pemer
Kabupaten Purbalingga
Nomor : 810/20599/2020 Tanggal : 30Oktober 2020
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH WILAYAH KERJA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………..
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
Pendidikan : ………………………………………………………………………..
Formasi : ………………………………………………………………………..
Lokasi Formasi : ………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
Tidak akan mengajukan pindah tugas selama 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak diangkat menjadi Pegawai Nege
(PNS) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Purbalingga.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun paksaan dari manapun dan saya bers
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Materai Rp.
6.000,-
Nama terang
Lampiran 2 Pengumuman Hasil Akhir Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Formasi Tahun 2019 Di Lingkun
Purbalingga
Nomor : 810 /20599/2020 Tanggal : 30 Oktober 2020
TABEL RINCIAN PERSYARATAN PEMBERKASAN USULAN NIP CPNS FORMASI TAHUN 2019 DI LINGKU
KABUPATEN PURBALINGGA
Keterangan
a. Diunduh pada menu “Unggah Dokumen” pada SSCN atau pada lampiran 3
b. Blangko diisi dengan tulisan tangan huruf balok tinta hitam
c. Ditandatangani di atas materai Rp. 6.000,-
d. Tanggal penandatanganan 6 November 2020
a. Keterangan pada SKCK : Persyaratan Pemberkasan dan Penetapan NIP CPNS
b. Tanggal pembuatan SKCK setelah tanggal pengumuman kelulusan (> 30 Oktober 2020)
c. Tanda tangan pejabat yang mengesahkan apabila bukan Digital Signature (DS) maka harus tanda
tangan asli (bukan scan tanda tangan)
a. Ditandatangani oleh dokter yang berstatus PNS atau dokter yang bekerja pada unit pelayanan
kesehatan pemerintah
b. Pemeriksaan kesehatan rohani/jiwa dilakukan tersendiri di luar pemeriksaan kesehatan fisik.
c. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Surat Keterangan Sehat Rohani digabung dalam 1 file unggah
d. Keterangan : Persyaratan Pemberkasan dan Penetapan NIP CPNS
d. Tanggal surat keterangan setelah tanggal pengumuman kelulusan (>30 Oktober 2020)
a. Ditandatangani oleh dokter dari unit pelayanan kesehatan pemerintah atau pejabat yang berwenang dari
badan/lembaga yang diberikan kewenangan untuk pengujian zat narkoba dimaksud.
b. Isinya berdasarkan pemeriksaan laboratorium tes urine yang bersangkutan negatif terhadap
narkotika.
c. Keterangan : Persyaratan Pemberkasan dan Penetapan NIP CPNS
d. Tanggal surat keterangan setelah tanggal pengumuman kelulusan (>30 Oktober 2020)
a. Ditulis tangan menggunakan tinta hitam sesuai contoh dengan kertas folio bergaris
b. Tempat menulis lamaran adalah kota domisili peserta
c. Ditandatangani oleh peserta dan bermaterai Rp. 6.000,-
d. Tanggal penandatanganan 6 November 2020
a. Pada unggah dokumen di SSCN, STR digabung dengan dokumen Ijazah menjadi 1 file.
b. STR yang masih dalam proses perpanjangan melampirkan surat keterangan sedang dalam proses
perpanjangan dan melampirkan fotokopi STR yang lama.
a. Pada unggah dokumen di SSCN, Serdik digabung dengan dokumen Ijazah menjadi 1 file
b. Sertifikat pendidik yang dilampirkan adalah Serdik yang diakui pada SKB
a. Pada unggah dokumen di SSCN, Surat Keterangan Disabilitas digabung dengan dokumen Surat
Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani menjadi 1 file.
b. Surat Keterangan Disabilitas terbaru dan bukan merupakan dokumen yang dilampirkan saat
pendaftaran
Bukti Akreditasi Universitas dan Program Studi bisa berupa tangkapan layar (screen
capture)/unduhan dan/atau salinan surat/sertifikat oleh BAN-PT atau Lembaga Akreditasi Mandiri
Pendidikan Tinggi Kesehatan Indonesia (LAM-PTKes) apabila dalam ijazahnya tidak
tercantum status akreditasi.
a. Diunduh pada SSCN
b. Pengunduran diri peserta dilaksanakan selambat-lambatnya tanggal 3 November 2020 melalui akun
SSCN
SURAT PERNYATAAN
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
a, bahwa saya :
n putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
ara 2 (dua) tahun atau lebih;
mat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon
Sipil, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
mat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
ai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
a.
ai politik atau terlibat politik praktis.
Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh
…
…
…
…
…
…,
…
…
…
…
…
Pegawai Negeri Sipil Formasi Tahun 2019 Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Purbalingga …
0/20599/2020 Tanggal : 30 Oktober 2020 …
…
Ya
ng
me
mb
uat
pe
rny
ata
an,
Tt
d
Na
BUPATI PURBALINGGA
di-
PURBALINGGA
SURAT PERNYATAAN
MENGAJUKAN PINDAH WILAYAH KERJA
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
a, bahwa saya :
ma 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil
urbalingga.
sungguhnya tanpa tekanan maupun paksaan dari manapun dan saya bersedia
nerima segala tindakan yang diambil oleh
pernyataan saya ini tidak benar.
Nama terang
masi Tahun 2019 Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
erkasancpns201
9pbg
4 5
√
√
√
√
√
√
√
Lampiran 6 Pengumuman Hasil Akhir Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Formasi Tahun 2019 Di Lingkungan Pemerintah K
Purbalingga
Nomor : 810/20559/2020 Tanggal : 28 Oktober 2020
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
k dapat digunakan
uat pernyataan,