BUPATI INDRAGIRI HILIR

PROVINSI RIAU
P EN a U M U M A N
NOMOR : 810/BKPSDM/IV/2019/ 1441

TENTANG
HASIL SELEKSI KOMPETENSI DAN PERSYARATAN ADNINISTRASI
PENGADAAN CAIJON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
(PPPK) TAHAP I DI LINGKUNGAV PEMERINTAII KABUPATEN
INDRAGIRI HILIR TAHUN 2019

Berdasarkan Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor :

K26-30/P5305/IV.19.01 tanggal 1 April 2019 Perihal Penyampaian Hasil
Seleksi PPPK Pemerintah Kabupaten Indragiri Hilir Thhun 2019, bersama ini
disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Hasil Seleksi Kompetensi Pegawai Pemerintah dengan Peljanjian Kelja
(PPPK) Tahap I di hingkungan Pemerintah Kabupaten lndragiri Hilir
sebagalmana tercantum dalan Lanpiran yang merupahan bagian tidak
telpisahkan dalam pengumuman ini;
2. Pengumuman Hasil Seleksi Kompetensi dan Persyaratan Administrasi
Pengadaan Calon Pegawai Pemerintah dengan Peljanjian Kelja (PPPK)
Tahap I di rfugkungan Pemerintah Kabupaten Indragiri Hilir dimaksud,
dapat dilihat pada :
a. Website Resmi Pemerintah Kabupaten Indragiri Hilir melalui
https://inhilkab.go.id;
b. Website Resmi Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya
Manu sia Kabu paten I ndragiri H ilir me lalu i
http://bkpsdm.inhilkab.go.id;

3. Peserta yang ditetapkan Lulus Seleksi Kompetensi Pegawai Pemerintah

dengan Pen.anjian Kerja Tahap I di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Indragiri Hilir Tahun 2019 adalah peserta yang memfliki Kode P/L, di
kolom keterangan pada lampiran pengumuman;
4. Maksud atau arti dari kode pada kolom keterangan dalam lampiran pada
anglra 1 di atas, adalah sebagal berikut :
a. P : Lulus nilai ambang batas minimal sesuai ketentuan
permenpan-RB Nomor 4 Tahun 2019;
b. TP : Tidak memenuhi nilai ambang batas minimal sesuai
ketentuan permenpan-RB Nomor 4 Tchun 2019;
c. L . Lulus seleksi pppK karena masuk perin8kat terbaik sesuai
jumlah Formasi;
d. TL : Thdak Lulus seleksi PPPK karena tidak masuk peringkat
terbaik sesuai jumlah fomiasi;
e. TMS : didakMemenuhisyarat.
5. Hasil Seleksi Kompetensi Pegawal Pemerintah dengan Peljanjian Kelja
Tahap I di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Indragiri Hilir Tahun 2019
ini adalah Mutlak dan sepenuhnya keputusan Panitia Seleksi Naslonal
dan tidak bisa diganggu gugat;

6. Bagi peserta yang dinyatakan Lulus, wajib hadir pada saat pemberkasan
dan tidak dapat diwakilkan pada hard dan jam keda :
Tan88al 15 s.d 30 Aprd 2019 (10 hari kelja)
Pukul . 08.30 WIB s.d 15.30 WIB
Tempat Aula BKPSDM Kabupaten Indragiri Hilir
JL. SKB - Kelurahan Suungai Beringilf - Tembilahan.
Agenda Verifikasi dan Validasi Usul Penetapan NIP PPPK Tahap I
Tahun 2019 di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Indragiri Hilir Tahun 2019.

7. Peserta yang dinyatakan lulus, membawa dan menyerahkan berkas

administrasi untuk pengangkatan Pegawai Pemerintah dengan Pep.anjian
Ken.a (PPPK) Tahap I di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Indragiri Hilir,
yaitu sebagai berikut :
a. Asli dan Fotokopi surat lamaran yang ditulis tangan dengan tinta hitam
dan ditandatangani serta bermaterai Rp. 6.000 sesuai dengan format
terlampir sebagaimana tercantum dalam lampiran pengumuman yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dalam pengumuman ini;
b. Fotokopi ljazah/STTB yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang
berwenang sesuai dengan kualifikasi pendidikan dan tugas yang
ditetapkan;
c. Fotokopi Thanskrip Nilal yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang
berwenang sesual dengan kualifikasi pendidikan dan tugas yang
ditefapkan;
d. F`otokopi Akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau Program studi yang
dilegalisir pejabat berwenang bagi Pelamar yang belum tercantum
Akeeditasi di Tjazahnya;
e. Fotokopi sah surat tanda registrasi (STR) yang masih berlaku dan telah
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (khusus bagi tenaga kesehatan} ;
f. F`otokopi sah Surat keputusan/ bukti pengangkatan pertama sampai
dengan Tchun 2019 sebagai tenaga honorer yang disahkan oleh Pejabat
Eselon 11;
9. Asli dan Fotokopi Surat penugasan dari Kepala Sekolah/Kepala Dinas
yang menyatakan masih alrfuf yang memuat informasi minimal
NUPTK/NIK, mama, tempat dan tanggal lahir, nana sekolah, mata
pelajaran yang diampu, Kalbupaten/Kota/Provinsi (Khusus bagi Tenaga
Guru);
h. Fotokopi Kariu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-e) / Surat Keterangan
tentang Data Diri yang dikeluarkan oleh Disdukcapil setempat yang
masih berlarfu;
i. Fas Foto Hitam Putih ukuran 3 x 4 sebanyak 4 {empat) lembar;
j. Asli dan Fotokopi Daftar riwayat hidup yang ditandatangani oleh
peserta dan bermateral Rp. 6.000 sesual dengan Lanpiran IH Peraturan
Badan Kepegawaian Negara Nomor 1 tahun 2019 sebagaimana
tercantum dalam lampiran pengumuman yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dalam pengumuman ini;
 k. Asli dan Fotokopi sah Surat Keterangan CataLtan Kepolisian yang
diterbitkan oleh Kepolisian Negara Republik Indonesia dengan tanggal
Penerbitan tanggal 10 s.d 30 April 2019 yang berbunyi " syarat untuk
diangkat sebagai Calon PPPK Thhap I Tahun 2019 ".
I. Asli dan Fotokopi sah Surat keterangan sehat jasmani dan surat
keterangan sehat rohani dari RSUD Puri Husada Tembilahan dengan
tanggal Penerbitan tanggal 10 s.d 30 April 2019 yang berbunyi "syarat
untuk dian8kat sebagai Calon PPPK Tahap I Tahun 2019".
in. Asli dan Fotokopi sah Surat keterangan tidak
men9konsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekusor dan
zat adiktif lainnya dari RSUD Puri Husada Tembilahan dengan tanggal
Penerbitan tanggal 10 s.d 30 April 2019 yang berbunyi "syarat untuk
dianghat sebagal Calon PPPK Tahap I Tahun 2019".
n. Asli dan Fotokopi Surat Pemyataan tidak pemah dipidana dengan
pidarla penjara, dll sesuai dengan Iampiran IV Peraturan. Badan
Kepegawalan Negara Nomor 1 tahun 2019 sebagainana tercantum
dalam lampiran Pengumuman yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Pengumuman ini;

8. Peserta yang dinyatakan lulus, mengumpulkan seluruh berkas

sebagalmana dimaksud pada an8ka 7 di atas sebanyak 2 (dua) rangkap,
1 (satu) ran8kap berkas Asli dan 1 (satu) ran8lrap berkas Fotokopi
dimasukkan secara urut ke dalam Map, dengan ketentuan sebagal
beikut :
a. Tenaga GurLi Map warna Hijau;
b. Tenaga Kesehatan Map wama Merah;
c. dan Tenaga Penyuluh Pertanian Map Warna Kuning.
9. Apabila terdapat pelamar yang dinyatakan lulus, namun tidak melengkapi
berkas pada tanggal yang telah ditentukan maka dianggap mengundurkan
diri dan wajib membuat surat pengunduran diri, sehingga dapat
diisi/diganti dari peserta urutan berikutnya. Bagi peserta
pengisi/pengganti yang mengundurkan diri akan dipanggil melalui
pengumu man yang akan di sampaikan melalui laman
https: / /inhilkab.go.id dan 7zttp..//bfepsczm.I.rLh#feczb. go. 1.c!;
10. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa informasi yang diberikan
pelamar temyata tidak benar, maka pejabat berwenang berhak
memberikan sanksi berupa pembatalan kelulusan atau pemberhentian
sebagai Calon PPPK Tahap I Tahun 2019 sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
11. Dalam seluruh tahapan kegiatan seleksi Pengadaan Calon PPPK Tahap I
Tahun 2019 di Lingkungan Pemerintah Kabupaten lndragiri Hilir Tahun
2019 TIDAK DIPUNGUT BIAYA.
12. Peserta diwajibkan selalu memantau perkembangan infomiasi seleksi
Calon Pegawal Pemerintah dengan Peljanjian Kelja Tahap I di Lin8kungan
Pemerintah Kabu paten Indragiri Hilir melalu i laman
https: / /inhilkab.go.id dan htto: / /bkpsdm.inhilkab.go.id.
13. Kelalaian peserta dalam membaca dan memahami isi pengumumap, ini
menjadi tanggung jawab masing-masing peserta.
14. Pelayanan dan penjelasan informasi terkait Pengadaan Calon PPPK
Tahap I Tahun 2019 di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Indragiri Hilir
dapat menghubungi Nomor Whatsapp (pada hari dan jam kelja) :
1. Dumono (081268020146)
2. Efrizon (085272347075).

Demikian Pengumuman ini disampaikan untuk dimaJdumi.

Ditetapkan di Tembilahan
pada tanggal /a April 2019.
 PANITIA SELEKSI NASIONAL PENGADAAN PPPK 2019

HASIL SELEKSI KOMPETENSI

PENGADAAN PPPK 2019

Kode Jumlah
Instansi : 5305 - Pemerintah Kab. Indragiri Hilir 100
Kelompok Jabatan : 1 - Tenaga Guru 90

Halaman 1 dari 14 halaman

Nilai Ujian
No No Peserta No Identitas TH Nama Kompetensi Wawan Ket
Sosio
Total
Teknis Manajerial Subtotal cara
Kultural

1 5305K130000036 530512005165 M. DAFID 93 20 14 127 23 150 P/L

2 5305K230000215 530512002276 YULIANTI 66 19 18 103 24 127 P/L

3 5305K130000011 530512002658 DARMISTAN 72 21 10 103 23 126 P/L

4 5305K230000136 530512002587 ROZIMA 66 20 12 98 26 124 P/L

5 5305K230000043 530512004294 NOVA SUSANTI 63 21 10 94 30 124 P/L

6 5305K230000025 530512002872 LATIFAH 63 20 16 99 24 123 P/L

7 5305K230000063 530512002649 SOMSE SEPRIANA 66 15 14 95 27 122 P/L

8 5305K230000208 530512001289 NAFSUL MUTHMAINNAH 81 14 2 97 24 121 P/L

9 5305K230000070 530512001316 FADILLAH 66 20 6 92 28 120 P/L

10 5305K230000129 530512003467 ERNA 63 18 10 91 28 119 P/L

11 5305K130000050 530513007743 HUSIN 69 16 10 95 23 118 P/L

12 5305K230000186 530512004552 ELLYZA SOLFATYA 66 15 8 89 27 116 P/L

13 5305K230000057 530512006347 LAILA DEVY 54 21 14 89 26 115 P/L

14 5305K230000147 530512002107 MAHFUZAH 57 13 14 84 30 114 P/L

15 5305K230000053 530512006098 DEWI SUSANTI 66 12 8 86 27 113 P/L

16 5305K230000201 530512003796 HENI HAPSARI 60 17 10 87 26 113 P/L

17 5305K230000138 530513007147 NURAINI 57 19 14 90 23 113 P/L

18 5305K230000049 530512002596 JULAIDAH 66 15 8 89 23 112 P/L

19 5305K230000104 530512003156 SITI FATIMAH 63 14 10 87 25 112 P/L

20 5305K230000078 530512006578 ZURAINAH 60 15 10 85 27 112 P/L

Laporan digenerate secara otomatis melalui aplikasi SSCASN Pengolahan Data, © 2019 Badan Kepegawaian Negara 1 / 17
 PANITIA SELEKSI NASIONAL PENGADAAN PPPK 2019

Kode Jumlah
Instansi : 5305 - Pemerintah Kab. Indragiri Hilir 100
Kelompok Jabatan : 1 - Tenaga Guru 90

Halaman 2 dari 14 halaman

Nilai Ujian
No No Peserta No Identitas TH Nama Kompetensi Wawan Ket
Sosio
Total
Teknis Manajerial Subtotal cara
Kultural

21 5305K230000094 530512001663 NASMIATI 57 21 8 86 26 112 P/L

22 5305K230000019 530512005894 BONDANITA BAYU OKYANISARI 57 18 14 89 23 112 P/L

23 5305K230000072 530512002338 ASMIRAT 51 20 14 85 27 112 P/L

24 5305K130000038 530512003396 HERIANTO 60 18 10 88 23 111 P/L

25 5305K230000098 530512006649 ASMAWATI 57 16 14 87 24 111 P/L

26 5305K130000028 530512003645 MARGONOK 60 17 6 83 26 109 P/L

27 5305K230000048 530512004072 UMUL AHRAR 66 11 8 85 23 108 P/L

28 5305K230000155 530512003823 HASTINA 60 15 10 85 23 108 P/L

29 5305K130000037 530513007049 ABDUL KADIR 57 18 12 87 21 108 P/L

30 5305K230000079 530512004427 RUSMARINI 54 19 10 83 25 108 P/L

31 5305K230000018 530512005298 DESY MALIDA 54 19 10 83 25 108 P/L

32 5305K230000105 530513007769 EVA SUSANTI 66 18 4 88 19 107 P/L

33 5305K230000108 530512005476 ANDI PEBRISA 57 17 8 82 25 107 P/L

34 5305K230000158 530512003094 HADIJAH 51 19 12 82 25 107 P/L

35 5305K230000202 530512003885 HERTY AMALIA 48 17 14 79 28 107 P/L

36 5305K230000214 530512004454 EVA YULIANA 45 22 14 81 26 107 P/L

37 5305K230000001 530512001716 SITI AZIZAH 66 19 0 85 21 106 P/L

38 5305K130000062 530512003183 S. HAMSUL FAIZAL 63 13 6 82 24 106 P/L

39 5305K230000162 530512006125 MARIA 63 10 12 85 21 106 P/L

40 5305K130000054 530513007476 SYAMSURI 60 13 10 83 23 106 P/L

41 5305K230000085 530512006187 HALIPAH 60 12 8 80 26 106 P/L

Laporan digenerate secara otomatis melalui aplikasi SSCASN Pengolahan Data, © 2019 Badan Kepegawaian Negara 2 / 17
 PANITIA SELEKSI NASIONAL PENGADAAN PPPK 2019

Kode Jumlah
Instansi : 5305 - Pemerintah Kab. Indragiri Hilir 100
Kelompok Jabatan : 1 - Tenaga Guru 90

Halaman 3 dari 14 halaman

Nilai Ujian
No No Peserta No Identitas TH Nama Kompetensi Wawan Ket
Sosio
Total
Teknis Manajerial Subtotal cara
Kultural

42 5305K130000005 530512003752 EDI SISWOYO 51 20 10 81 25 106 P/L

43 5305K130000052 530512003627 ASRA DESPI 51 19 10 80 26 106 P/L

44 5305K230000037 530512001192 DESRI YENTI 45 21 12 78 28 106 P/L

45 5305K230000198 530512001698 ROSNETA 57 18 6 81 24 105 P/L

46 5305K230000142 530512003032 HERTINA 54 16 10 80 25 105 P/L

47 5305K230000157 530512004152 SAPRIAH 63 12 6 81 23 104 P/L

48 5305K230000132 530513007503 ZULAIHA 57 14 10 81 23 104 P/L

49 5305K230000195 530512006463 SITI RAHMA 57 8 14 79 25 104 P/L

50 5305K130000006 530512000925 MASDAR 54 15 10 79 25 104 P/L

51 5305K230000225 530512006552 ERNAWATI 51 13 16 80 24 104 P/L

52 5305K230000182 530513007254 NURLISMI 60 14 6 80 23 103 P/L

53 5305K230000055 530512002018 SYAHELDA 57 12 10 79 24 103 P/L

54 5305K130000051 530512004534 ERWAN KURNIAWAN 48 18 16 82 21 103 P/L

55 5305K130000030 530512004649 RONI PASRANI 48 17 12 77 26 103 P/L

56 5305K230000004 530512002943 MISNAWATI 48 16 10 74 29 103 P/L

57 5305K230000054 530512005849 WARIYANTI 60 12 10 82 20 102 P/L

58 5305K230000122 530512002863 NURDIANAH 54 14 8 76 26 102 P/L

59 5305K230000040 530512001858 ARNI YUSNITA 54 11 10 75 27 102 P/L

60 5305K230000071 530513007112 MASNAH 51 16 12 79 23 102 P/L

61 5305K230000160 530512005796 YULI AGUS NIMAR 48 12 14 74 28 102 P/L

62 5305K230000007 530512000738 MARLENA 54 16 6 76 25 101 P/L

Laporan digenerate secara otomatis melalui aplikasi SSCASN Pengolahan Data, © 2019 Badan Kepegawaian Negara 3 / 17
 PANITIA SELEKSI NASIONAL PENGADAAN PPPK 2019

Kode Jumlah
Instansi : 5305 - Pemerintah Kab. Indragiri Hilir 100
Kelompok Jabatan : 1 - Tenaga Guru 90

Halaman 4 dari 14 halaman

Nilai Ujian
No No Peserta No Identitas TH Nama Kompetensi Wawan Ket
Sosio
Total
Teknis Manajerial Subtotal cara
Kultural

63 5305K130000018 530512005289 SYAHRIAL 51 15 12 78 23 101 P/L

64 5305K230000177 530512006152 ERNA MEILENA 45 20 10 75 26 101 P/L

65 5305K230000026 530512004418 IRAWATI WAHYUNI 45 17 12 74 27 101 P/L

66 5305K130000045 530512003992 ZULFAHMI 42 19 14 75 26 101 P/L

67 5305K230000193 530512002383 WARSINI 54 9 10 73 27 100 P/L

68 5305K130000066 530513007032 SAPARWAN 51 18 6 75 25 100 P/L

69 5305K230000045 530512005263 KARTINI 51 17 8 76 24 100 P/L

70 5305K130000044 530513008374 MHD. NURHILAL 51 13 12 76 24 100 P/L

71 5305K230000005 530512005592 MASNA YANTI 42 18 14 74 26 100 P/L

72 5305K230000059 530512001272 INDRIANIS 51 16 6 73 26 99 P/L

73 5305K230000003 530512004347 MITRIA 51 14 10 75 24 99 P/L

74 5305K230000084 530512003716 SRI MINARNI 51 14 6 71 28 99 P/L

75 5305K230000107 530512002445 RITA YANZA 51 12 14 77 22 99 P/L

76 5305K230000033 530512005814 ALMAIDAH 48 13 14 75 24 99 P/L

77 5305K230000066 530512002134 SUMERIYANI 54 12 4 70 28 98 P/L

78 5305K230000139 530512001734 RAHMATAN 48 18 8 74 24 98 P/L

79 5305K130000032 530513007716 FIRDAUS 57 11 4 72 25 97 P/L

80 5305K230000006 530512000792 AZIMAH 48 15 10 73 24 97 P/L

81 5305K230000112 530512002738 RAIHANAH 48 12 12 72 25 97 P/L

82 5305K230000081 530512005529 NURMAWATI 45 17 10 72 25 97 P/L

83 5305K230000088 530512004258 ELVI RAHMI 42 13 16 71 26 97 P/L

Laporan digenerate secara otomatis melalui aplikasi SSCASN Pengolahan Data, © 2019 Badan Kepegawaian Negara 4 / 17
 PANITIA SELEKSI NASIONAL PENGADAAN PPPK 2019

Kode Jumlah
Instansi : 5305 - Pemerintah Kab. Indragiri Hilir 100
Kelompok Jabatan : 1 - Tenaga Guru 90

Halaman 5 dari 14 halaman

Nilai Ujian
No No Peserta No Identitas TH Nama Kompetensi Wawan Ket
Sosio
Total
Teknis Manajerial Subtotal cara
Kultural

84 5305K130000013 530512004525 MARJOHAN 48 13 12 73 23 96 P/L

85 5305K130000012 530513007272 JUNIARDI 48 12 12 72 24 96 P/L

86 5305K230000010 530512003378 NURTATI 45 19 8 72 24 96 P/L

87 5305K230000145 530512004205 MEZDA LIASTRI 42 17 12 71 25 96 P/L

88 5305K230000121 530512003609 PATIMAH 42 15 12 69 27 96 P/L

89 5305K230000028 530512001547 SRI INDRIANI 51 12 6 69 26 95 P/L

90 5305K230000115 530512000454 NYARNI 51 11 8 70 25 95 P/L

91 5305K230000008 530512003352 JAMALIAH 51 11 8 70 25 95 P/TL

92 5305K230000226 530512003005 HAMIDAH 48 14 6 68 27 95 P/TL

93 5305K230000192 530513008356 MAIMUNAH 48 14 6 68 27 95 P/TL

94 5305K230000190 530512006169 ROBIATI 48 12 10 70 25 95 P/TL

95 5305K230000194 530512005769 FITRI ANITA 48 11 10 69 26 95 P/TL

96 5305K230000073 530512005147 RENI MARIANI 45 14 12 71 24 95 P/TL

97 5305K230000120 530512005663 SUCIKAPITRI 48 14 8 70 24 94 P/TL

98 5305K230000032 530512006214 NETI HERAWATI 48 9 12 69 25 94 P/TL

99 5305K230000137 530512006436 YUMISARSI 42 15 10 67 27 94 P/TL

100 5305K230000176 530512004605 SRI DAWATI 42 14 12 68 26 94 P/TL

101 5305K230000180 530512005494 SUPIATI JUHANA 54 11 6 71 22 93 P/TL

102 5305K230000074 530512002427 BUDIMAH 51 14 4 69 24 93 P/TL

103 5305K230000101 530512004498 ELPA 51 9 10 70 23 93 P/TL

104 5305K130000003 530512003414 MUHAMMAD ARSYAT 45 19 8 72 21 93 P/TL

Laporan digenerate secara otomatis melalui aplikasi SSCASN Pengolahan Data, © 2019 Badan Kepegawaian Negara 5 / 17
 PANITIA SELEKSI NASIONAL PENGADAAN PPPK 2019

Kode Jumlah
Instansi : 5305 - Pemerintah Kab. Indragiri Hilir 100
Kelompok Jabatan : 1 - Tenaga Guru 90

Halaman 6 dari 14 halaman

Nilai Ujian
No No Peserta No Identitas TH Nama Kompetensi Wawan Ket
Sosio
Total
Teknis Manajerial Subtotal cara
Kultural

105 5305K230000144 530512004987 SALMAH 45 15 10 70 23 93 P/TL

106 5305K230000125 530513007378 SY. DEWI SARTIKA 45 14 10 69 24 93 P/TL

107 5305K230000100 530513007449 YUSNIMAR 45 12 10 67 26 93 P/TL

108 5305K230000151 530513007512 ROSLAINI 51 12 6 69 23 92 P/TL

109 5305K130000017 530512001894 SUPADI 48 15 6 69 23 92 P/TL

110 5305K230000219 530512002543 MAHRITA 48 14 8 70 22 92 P/TL

111 5305K130000056 530513008232 ROSLIADI 48 13 8 69 23 92 P/TL

112 5305K230000039 530511000027 DARMA WATI 48 11 8 67 25 92 P/TL

113 5305K130000019 530512000916 SURYADI 45 14 12 71 21 92 P/TL

114 5305K230000173 530513007067 EVITA 42 13 12 67 25 92 P/TL

115 5305K130000040 530512002472 MUHAMAD HARIS 54 11 4 69 22 91 P/TL

116 5305K130000047 530512003334 HENDRA MAISABRIADY 51 13 4 68 23 91 P/TL

117 5305K230000203 530512000836 HASNAH 51 10 6 67 24 91 P/TL

118 5305K230000109 530512004596 YUSDIANA 51 10 4 65 26 91 P/TL

119 5305K230000064 530512005076 MARLENI 48 11 6 65 26 91 P/TL

120 5305K230000041 530512000356 NANIK STYANINGSIH 48 10 10 68 23 91 P/TL

121 5305K230000199 530512003636 EKA SAFRIDA 45 20 2 67 24 91 P/TL

122 5305K230000097 530512003165 HARYANIS 42 18 6 66 25 91 P/TL

123 5305K230000013 530512004712 MISRAYATI 42 15 10 67 24 91 P/TL

124 5305K230000093 530512002952 NURMUHIBAH 42 13 16 71 20 91 P/TL

125 5305K230000218 530512002756 SITI AMINAH 48 10 8 66 24 90 P/TL

Laporan digenerate secara otomatis melalui aplikasi SSCASN Pengolahan Data, © 2019 Badan Kepegawaian Negara 6 / 17
 PANITIA SELEKSI NASIONAL PENGADAAN PPPK 2019

Kode Jumlah
Instansi : 5305 - Pemerintah Kab. Indragiri Hilir 100
Kelompok Jabatan : 1 - Tenaga Guru 90

Halaman 7 dari 14 halaman

Nilai Ujian
No No Peserta No Identitas TH Nama Kompetensi Wawan Ket
Sosio
Total
Teknis Manajerial Subtotal cara
Kultural

126 5305K230000106 530512004463 ELVI NINGSI 51 7 8 66 23 89 P/TL

127 5305K230000016 530512002969 SRI DEWI 45 14 8 67 22 89 P/TL

128 5305K230000149 530512003654 NURDASARI 45 9 14 68 21 89 P/TL

129 5305K230000159 530512002747 DAHLIANA 45 14 6 65 23 88 P/TL

130 5305K130000048 530512001147 FIRDAUS 42 15 8 65 23 88 P/TL

131 5305K230000110 530512001823 NUR HABIBAH 42 15 8 65 23 88 P/TL

132 5305K230000118 530512000809 SITI RAHMATANG 54 10 2 66 21 87 P/TL

133 5305K230000095 530512005823 NYIMAS FAUZIAH 42 15 8 65 22 87 P/TL

134 5305K230000047 530512003663 DEWI RATNAWATI 42 15 8 65 21 86 P/TL

135 5305K230000200 530512003263 SITI ROHANI 48 11 6 65 20 85 P/TL

136 5305K130000060 530513007307 YAHYA RIZAL 42 16 8 66 19 85 P/TL

137 5305K130000021 530512002374 HADARI 42 16 8 66 19 85 P/TL

138 5305K230000130 530512001094 MUBAHLIANTI 45 12 8 65 18 83 P/TL

139 5305K230000134 530512004907 ROVIA FITRINA 39 19 18 76 25 101 TP

140 5305K130000029 530512005743 FIRDAUS 39 19 16 74 26 100 TP

141 5305K230000220 530512005609 HASNAWATI 39 20 18 77 20 97 TP

142 5305K230000165 530512006543 RATNA DEWI 39 20 12 71 22 93 TP

143 5305K230000044 530512005965 ASMAH. S 39 20 8 67 26 93 TP

144 5305K230000077 530512006205 RAMA FITRIA 39 16 12 67 26 93 TP

145 5305K230000211 530512005876 SANIATI 39 13 12 64 28 92 TP

146 5305K230000014 530512003485 JURAISAH 36 18 10 64 28 92 TP

Laporan digenerate secara otomatis melalui aplikasi SSCASN Pengolahan Data, © 2019 Badan Kepegawaian Negara 7 / 17
 PANITIA SELEKSI NASIONAL PENGADAAN PPPK 2019

Kode Jumlah
Instansi : 5305 - Pemerintah Kab. Indragiri Hilir 100
Kelompok Jabatan : 1 - Tenaga Guru 90

Halaman 8 dari 14 halaman

Nilai Ujian
No No Peserta No Identitas TH Nama Kompetensi Wawan Ket
Sosio
Total
Teknis Manajerial Subtotal cara
Kultural

147 5305K230000065 530513008152 SITI SALEHA 48 8 8 64 27 91 TP

148 5305K230000170 530512003947 HADRAWATI 42 11 8 61 29 90 TP

149 5305K230000017 530512000996 MUNIRAH 39 15 14 68 22 90 TP

150 5305K230000171 530513007263 SUARNA 45 15 4 64 25 89 TP

151 5305K230000058 530512006045 ROHIMAH 39 16 10 65 24 89 TP

152 5305K130000022 530512004507 SAMLAN 36 18 8 62 27 89 TP

153 5305K130000014 530512003734 USMAN 33 15 16 64 25 89 TP

154 5305K230000035 530512005956 KHOMPRIYATIN 48 11 4 63 25 88 TP

155 5305K230000209 530512000623 RIZNA MELNI 45 15 4 64 24 88 TP

156 5305K230000126 530513007529 MURNI 45 12 6 63 25 88 TP

157 5305K230000217 530512004116 SRI ERWANIS 39 15 10 64 24 88 TP

158 5305K230000150 530512005369 RAHMAWATI 42 15 4 61 26 87 TP

159 5305K230000012 530512004969 ANDI JUNIATI 42 14 8 64 23 87 TP

160 5305K230000083 530512003583 ASRIANI 42 10 12 64 23 87 TP

161 5305K230000187 530512006223 SUPARTI 39 16 8 63 24 87 TP

162 5305K230000116 530512001672 SOIYEM 39 16 6 61 26 87 TP

163 5305K230000172 530512001814 FATIMAH. HM 39 11 12 62 25 87 TP

164 5305K230000096 530512003058 HERNA 45 15 4 64 22 86 TP

165 5305K230000069 530512000338 FATIMAH JAHURA 45 9 10 64 22 86 TP

166 5305K130000001 530512001076 AMIDON 45 7 12 64 22 86 TP

167 5305K230000051 530512004214 JUSMAWATI 42 15 4 61 25 86 TP

Laporan digenerate secara otomatis melalui aplikasi SSCASN Pengolahan Data, © 2019 Badan Kepegawaian Negara 8 / 17
 PANITIA SELEKSI NASIONAL PENGADAAN PPPK 2019

Kode Jumlah
Instansi : 5305 - Pemerintah Kab. Indragiri Hilir 100
Kelompok Jabatan : 1 - Tenaga Guru 90

Halaman 9 dari 14 halaman

Nilai Ujian
No No Peserta No Identitas TH Nama Kompetensi Wawan Ket
Sosio
Total
Teknis Manajerial Subtotal cara
Kultural

168 5305K130000026 530512005112 EXNATIUS SUSANTO 39 15 10 64 22 86 TP

169 5305K130000009 530513007938 ANWAR 39 13 10 62 24 86 TP

170 5305K230000052 530512002552 ARBAIYAH 39 11 10 60 26 86 TP

171 5305K130000058 530512003903 RAZILI 39 10 12 61 25 86 TP

172 5305K230000067 530512005618 ANDRE FABIANTI 39 8 14 61 25 86 TP

173 5305K230000206 530513008418 SARMI ASTUTI 36 17 10 63 23 86 TP

174 5305K230000169 530512006489 ADAWIYAH 36 11 14 61 25 86 TP

175 5305K230000191 530512000694 YETTI ASMANIDAR 45 14 2 61 24 85 TP

176 5305K230000188 530512005449 ROSDIANA 45 12 4 61 24 85 TP

177 5305K230000223 530512003778 RUBIANTI 42 11 8 61 24 85 TP

178 5305K230000210 530512004667 ROGAYAH 42 11 6 59 26 85 TP

179 5305K130000055 530512005103 WARDOYO 39 13 8 60 25 85 TP

180 5305K230000133 530512004196 TETI HERAWATI 36 13 10 59 26 85 TP

181 5305K230000050 530512006294 DENI YULITA 33 14 12 59 26 85 TP

182 5305K230000027 530512004952 MUJI RAHAYU 42 10 8 60 24 84 TP

183 5305K230000154 530512004543 ROHIMAH 39 17 6 62 22 84 TP

184 5305K230000212 530512002783 YETTI MONARITA 39 13 8 60 24 84 TP

185 5305K230000161 530512002498 ERSUSANTI 39 12 8 59 25 84 TP

186 5305K230000207 530512002978 ELY FITRI 33 14 12 59 25 84 TP

187 5305K130000031 530513008098 RAHMAN 42 14 4 60 23 83 TP

188 5305K230000197 530512000329 NELY FARIDA 39 17 6 62 21 83 TP

Laporan digenerate secara otomatis melalui aplikasi SSCASN Pengolahan Data, © 2019 Badan Kepegawaian Negara 9 / 17
 PANITIA SELEKSI NASIONAL PENGADAAN PPPK 2019

Kode Jumlah
Instansi : 5305 - Pemerintah Kab. Indragiri Hilir 100
Kelompok Jabatan : 1 - Tenaga Guru 90

Halaman 10 dari 14 halaman

Nilai Ujian
No No Peserta No Identitas TH Nama Kompetensi Wawan Ket
Sosio
Total
Teknis Manajerial Subtotal cara
Kultural

189 5305K230000164 530512003369 ROSTANIYAH 39 13 14 66 17 83 TP

190 5305K230000024 530512001343 DARMAWATI 36 12 12 60 23 83 TP

191 5305K230000031 530512006498 RIZA YUSNANI 33 16 10 59 24 83 TP

192 5305K230000087 530512006338 YUNITA 27 19 12 58 25 83 TP

193 5305K230000141 530512006427 MASTAINA 42 11 8 61 21 82 TP

194 5305K130000025 530513007352 M. BACHRI 39 12 10 61 21 82 TP

195 5305K230000034 530512002774 DESMAWATI 39 11 8 58 24 82 TP

196 5305K230000111 530512004285 DARMI SAPRITA 36 16 8 60 22 82 TP

197 5305K230000020 530512002187 DATIAH 30 14 12 56 26 82 TP

198 5305K230000168 530512002347 MURTINA 48 7 4 59 22 81 TP

199 5305K130000064 530513007849 KOJIN 42 15 0 57 24 81 TP

200 5305K230000184 530512005254 MARIA SUSITA 42 11 10 63 18 81 TP

201 5305K230000062 530512004276 ISTIQOMAH. M 39 12 8 59 22 81 TP

202 5305K230000056 530512005467 JUMRAWATI 39 12 8 59 22 81 TP

203 5305K130000027 530513008409 SUHARDIANSYAH 30 16 8 54 27 81 TP

204 5305K230000011 530512004934 AIDA HARIYANTI 30 12 12 54 27 81 TP

205 5305K230000023 530512005832 KAMSIAH 42 10 6 58 22 80 TP

206 5305K230000076 530512002285 HALISAH 39 16 0 55 25 80 TP

207 5305K230000163 530512005947 ROSITA 36 10 8 54 26 80 TP

208 5305K230000091 530512004143 FENI FEBRIANA 33 13 10 56 24 80 TP

209 5305K230000196 530512004383 SASMITA 33 11 10 54 26 80 TP

Laporan digenerate secara otomatis melalui aplikasi SSCASN Pengolahan Data, © 2019 Badan Kepegawaian Negara 10 / 17
 PANITIA SELEKSI NASIONAL PENGADAAN PPPK 2019

Kode Jumlah
Instansi : 5305 - Pemerintah Kab. Indragiri Hilir 100
Kelompok Jabatan : 1 - Tenaga Guru 90

Halaman 11 dari 14 halaman

Nilai Ujian
No No Peserta No Identitas TH Nama Kompetensi Wawan Ket
Sosio
Total
Teknis Manajerial Subtotal cara
Kultural

210 5305K230000143 530513008169 MUSNIATI 30 16 8 54 26 80 TP

211 5305K230000146 530513007805 LENAYATI 42 13 6 61 18 79 TP

212 5305K130000065 530513007903 ZARKASI 30 15 10 55 24 79 TP

213 5305K130000015 530512003832 INDRA ARBEN 24 19 10 53 26 79 TP

214 5305K130000020 530512002214 MURTAKIM 42 8 6 56 22 78 TP

215 5305K230000175 530513007005 MAS ATI 42 7 6 55 23 78 TP

216 5305K230000036 530512002712 INDRAWATI 39 13 4 56 22 78 TP

217 5305K130000041 530512005334 WAKIDI 36 12 8 56 22 78 TP

218 5305K230000179 530512005485 NING KHAIRUNNISA 36 12 6 54 24 78 TP

219 5305K130000016 530512000436 THAHIR 33 15 10 58 20 78 TP

220 5305K130000034 530512003254 RUSLIANTO 33 11 12 56 22 78 TP

221 5305K230000030 530512001396 ISVONTHREE 27 17 14 58 20 78 TP

222 5305K130000042 530512000445 SUGIANTO 45 10 2 57 20 77 TP

223 5305K230000038 530512002898 KATINI 45 10 0 55 22 77 TP

224 5305K130000046 530512000614 SUWANDI 42 8 2 52 25 77 TP

225 5305K230000022 530512003965 KHAIRUN NISA 39 13 2 54 23 77 TP

226 5305K230000068 530512003405 YARNIDA 36 12 8 56 21 77 TP

227 5305K230000185 530513007592 ZAINAB 33 12 8 53 24 77 TP

228 5305K230000156 530512006623 SARINAWATI 33 7 12 52 25 77 TP

229 5305K230000082 530512001423 RABI'AH 30 17 4 51 26 77 TP

230 5305K130000049 530512002356 SANJI VAHLEVI 30 14 10 54 23 77 TP

Laporan digenerate secara otomatis melalui aplikasi SSCASN Pengolahan Data, © 2019 Badan Kepegawaian Negara 11 / 17
 PANITIA SELEKSI NASIONAL PENGADAAN PPPK 2019

Kode Jumlah
Instansi : 5305 - Pemerintah Kab. Indragiri Hilir 100
Kelompok Jabatan : 1 - Tenaga Guru 90

Halaman 12 dari 14 halaman

Nilai Ujian
No No Peserta No Identitas TH Nama Kompetensi Wawan Ket
Sosio
Total
Teknis Manajerial Subtotal cara
Kultural

231 5305K230000123 530513008178 SAFITRI WISNA 27 17 12 56 21 77 TP

232 5305K230000167 530512004809 S. SHAHIBBAH 27 15 10 52 25 77 TP

233 5305K230000103 530513007165 R. ZAHRATUL HAYANA 39 9 2 50 26 76 TP

234 5305K230000042 530512000685 ERMAWATI 39 6 6 51 25 76 TP

235 5305K230000131 530512002809 HAIRIAH 33 16 4 53 23 76 TP

236 5305K230000061 530512003227 SULASTRI 30 16 8 54 22 76 TP

237 5305K130000059 530512005023 SAFRUDIN 36 16 4 56 19 75 TP

238 5305K230000113 530512004329 HATIPAH 30 11 8 49 26 75 TP

239 5305K130000053 530512003672 MISJOKO SUTRISNO 33 12 6 51 23 74 TP

240 5305K230000002 530512005014 MARWIAH 30 16 8 54 20 74 TP

241 5305K230000075 530512005707 HERNITA 30 13 6 49 24 73 TP

242 5305K230000128 530512000596 RAWIYAH 27 12 10 49 24 73 TP

243 5305K230000181 530513006996 SITI HALIJAH 24 18 6 48 25 73 TP

244 5305K230000029 530512005174 KHADIJAH 39 5 4 48 24 72 TP

245 5305K230000216 530513007289 ASMAWATI 36 10 6 52 20 72 TP

246 5305K230000114 530512004658 SANTI FATMAWATI 36 5 8 49 23 72 TP

247 5305K130000002 530512003289 JASMI 33 16 6 55 17 72 TP

248 5305K130000061 530513006685 M. RIDWAN HASYAR 33 8 8 49 23 72 TP

249 5305K230000127 530512002827 SURYANA 30 12 8 50 22 72 TP

250 5305K230000009 530512004872 ANITA. L 33 9 6 48 23 71 TP

251 5305K130000023 530512003076 APRIZAL INDRA JAYA 30 13 8 51 19 70 TP

Laporan digenerate secara otomatis melalui aplikasi SSCASN Pengolahan Data, © 2019 Badan Kepegawaian Negara 12 / 17
 PANITIA SELEKSI NASIONAL PENGADAAN PPPK 2019

Kode Jumlah
Instansi : 5305 - Pemerintah Kab. Indragiri Hilir 100
Kelompok Jabatan : 1 - Tenaga Guru 90

Halaman 13 dari 14 halaman

Nilai Ujian
No No Peserta No Identitas TH Nama Kompetensi Wawan Ket
Sosio
Total
Teknis Manajerial Subtotal cara
Kultural

252 5305K230000117 530512001867 ASIAH 30 10 6 46 24 70 TP

253 5305K230000080 530512002312 BAINAR 36 10 0 46 23 69 TP

254 5305K130000004 530512001014 KHAIRUL USAMAH 33 13 2 48 21 69 TP

255 5305K230000015 530512001618 MISNAWATI 30 14 2 46 23 69 TP

256 5305K230000152 530512001627 SAFRIANTI HELNI 27 11 6 44 25 69 TP

257 5305K230000153 530512005627 NURMAH 24 12 12 48 21 69 TP

258 5305K230000204 530511000018 MAISARAH 33 10 6 49 19 68 TP

259 5305K230000119 530512000934 RUSBAITI 33 9 4 46 22 68 TP

260 5305K230000086 530512000667 ROSNAH 30 13 6 49 19 68 TP

261 5305K130000057 530512004818 MUHAMMAD AHMADI 30 10 6 46 22 68 TP

262 5305K230000046 530513007227 PARIDAH 39 8 2 49 18 67 TP

263 5305K130000063 530512004018 SYAHRIYAL 33 11 4 48 19 67 TP

264 5305K230000174 530512001387 ENI DEWI ASTUTI 33 8 8 49 18 67 TP

265 5305K230000221 530513007396 FARIDAH 33 12 4 49 17 66 TP

266 5305K230000224 530512001156 MAHENDRI 30 15 0 45 21 66 TP

267 5305K230000135 530512003103 HEPPY AKA 18 11 12 41 25 66 TP

268 5305K130000043 530512000569 MUSTHAFA 48 2 0 50 15 65 TP

269 5305K230000060 530512000978 SYAFRIDA 30 10 4 44 21 65 TP

270 5305K230000102 530512003192 SARNI 27 14 6 47 18 65 TP

271 5305K230000178 530512000729 RAIDAH 33 9 6 48 16 64 TP

272 5305K230000021 530512002223 JASMAH 18 13 8 39 25 64 TP

Laporan digenerate secara otomatis melalui aplikasi SSCASN Pengolahan Data, © 2019 Badan Kepegawaian Negara 13 / 17
 PANITIA SELEKSI NASIONAL PENGADAAN PPPK 2019

Kode Jumlah
Instansi : 5305 - Pemerintah Kab. Indragiri Hilir 100
Kelompok Jabatan : 1 - Tenaga Guru 90

Halaman 14 dari 14 halaman

Nilai Ujian
No No Peserta No Identitas TH Nama Kompetensi Wawan Ket
Sosio
Total
Teknis Manajerial Subtotal cara
Kultural

273 5305K230000099 530512001369 NENENG HERAWATI 21 21 4 46 17 63 TP

274 5305K230000183 530512000489 RAHMAH 33 7 4 44 18 62 TP

275 5305K230000166 530512000552 MARDIANA 18 17 4 39 23 62 TP

276 5305K230000092 530512001503 MARYANI 24 10 4 38 22 60 TP

277 5305K230000140 530512002623 MUSRIYATI 18 7 12 37 23 60 TP

278 5305K130000010 530512006036 KRISMANTO 15 11 10 36 23 59 TP

279 5305K230000213 530512000409 ROHANA 30 8 0 38 19 57 TP

280 5305K230000124 530512004863 FATIKNORA 18 12 2 32 24 56 TP

281 5305K230000205 530513006969 SUKRIAH 21 11 2 34 19 53 TP

282 5305K230000222 530512000418 FARIDAH 24 8 0 32 13 45 TP

Memenuhi
Kehadiran Kelulusan Nilai Ujian
Ambang Batas
Jumlah Jumlah
Tidak
Formasi Peserta % %
Hadir Hadir Jumlah Jumlah Tertinggi Terendah
(6/3) (7/3)
(2-3)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

90 282 282 0 138 48.94% 90 31.91% 150 45

Laporan digenerate secara otomatis melalui aplikasi SSCASN Pengolahan Data, © 2019 Badan Kepegawaian Negara 14 / 17
 PANITIA SELEKSI NASIONAL PENGADAAN PPPK 2019

HASIL SELEKSI KOMPETENSI

PENGADAAN PPPK 2019

Kode Jumlah
Instansi : 5305 - Pemerintah Kab. Indragiri Hilir 100
Kelompok Jabatan : 4 - Tenaga Kesehatan 1

Halaman 1 dari 1 halaman

Nilai Ujian
No No Peserta No Identitas TH Nama Kompetensi Wawan Ket
Sosio
Total
Teknis Manajerial Subtotal cara
Kultural

1 5305K130000035 530522008578 AZMI 42 16 10 68 24 92 P/L

2 5305K220000002 530522008454 MARIA OKTIVA 42 12 8 62 24 86 TP

3 5305K220000003 530522008747 HASLINDAWATI 39 11 8 58 25 83 TP

4 5305K220000001 530522008605 LELI USDA 33 17 6 56 23 79 TP

5 5305K220000004 530522008863 SITI PATIMAH 30 11 10 51 26 77 TP

Memenuhi
Kehadiran Kelulusan Nilai Ujian
Ambang Batas
Jumlah Jumlah
Tidak
Formasi Peserta % %
Hadir Hadir Jumlah Jumlah Tertinggi Terendah
(6/3) (7/3)
(2-3)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 5 5 0 1 20% 1 20% 92 77

Laporan digenerate secara otomatis melalui aplikasi SSCASN Pengolahan Data, © 2019 Badan Kepegawaian Negara 15 / 17
 PANITIA SELEKSI NASIONAL PENGADAAN PPPK 2019

HASIL SELEKSI KOMPETENSI

PENGADAAN PPPK 2019

Kode Jumlah
Instansi : 5305 - Pemerintah Kab. Indragiri Hilir 100
Kelompok Jabatan : 5 - Penyuluh Pertanian 9

Halaman 1 dari 1 halaman

Nilai Ujian
No No Peserta No Identitas TH Nama Kompetensi Wawan Ket
Sosio
Total
Teknis Manajerial Subtotal cara
Kultural

1 5305K130000033 D2000035 FERI EKO PRASETYO 99 17 16 132 24 156 P/L

2 5305K130000039 D1000113 TARNO 93 17 16 126 27 153 P/L

3 5305K120000005 D3000146 MURYONO 90 18 16 124 27 151 P/L

4 5305K130000007 D3000355 KHAIRUDDIN 87 19 8 114 25 139 P/L

5 5305K120000003 D3000225 EKO PIRMANTO 90 15 10 115 23 138 P/L

6 5305K120000004 D3000200 ANANG MARLIS 84 17 12 113 21 134 P/L

7 5305K230000090 D2000072 DWI ANGRAENI KUSUMA 78 14 12 104 28 132 P/L

8 5305K120000002 D3000323 MUHTADI 84 14 10 108 22 130 P/L

9 5305K230000148 1140900945 ZINATAL HAYATI 78 20 4 102 24 126 P/L

10 5305K120000001 D3000222 JUHAIMAN 36 13 6 55 25 80 TP

Memenuhi
Kehadiran Kelulusan Nilai Ujian
Ambang Batas
Jumlah Jumlah
Tidak
Formasi Peserta % %
Hadir Hadir Jumlah Jumlah Tertinggi Terendah
(6/3) (7/3)
(2-3)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

9 10 10 0 9 90% 9 90% 156 80

Laporan digenerate secara otomatis melalui aplikasi SSCASN Pengolahan Data, © 2019 Badan Kepegawaian Negara 16 / 17
Keterangan:
- P: Lulus nilai ambang batas minimal sesuai ketentuan Permenpan-
RB Nomor 4 Tahun 2019
- TP: Tidak memenuhi nilai ambang batas minimal sesuai ketentuan
Permenpan-RB Nomor 4 Tahun 2019
- L: Lulus seleksi PPPK karena masuk peringkat terbaik sesuai
jumlah formasi
- TL: Tidak lulus seleksi PPPK karena tidak masuk peringkat terbaik
sesuai jumlah formasi
- TMS: Tidak Memenuhi Syarat
xxANCHORxx (tanda tangan digital akan otomatis tertempel disini, jangan dihapus)

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCASN
 Tenbilala]L April2019

Hal Permohonan pengan9katan Kepnda Yth:

sebagai Calon Pegawai Bpk. Bupati Indragiri Hilir
Pemerintch dengan c.q Kapala BKPSDM
Perianjian Keg.a Q'PPK) Kab. hdrngiri Hilir
Talap I. di-
TEREILAHAN

Saya yang behanda tangan dibawch ini

Nana
Tempat/ Tanggal Lalir •..........afabupatenLalir)/...........
Jenis Kelain Pria *
Alanat .........{sesualKTP)
Jabatan yang dilarrm ..........(sesuaijabatanyangdilarnarsaatujianpppK)
Kualifikasi Pendidikan

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diangkat sebagai Calon Pegawal Penerintal
dengan Petianjian Kerja (PPPK) Talap I Talun 2019 di Lingkungan Pemerintah Kabupaten hdragiri
Hflir.
Sebngai bahan pertimbangan Bapalg bersana ini saya lanpirkan persyaratan administrasi
sebagai berikut :
1. Fotokopi sah ljazah/ Surat Tanda Tanat Belajar (STTB) yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang;
2. Fotokopi sch Trmckip Nflal yang telal dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
3. Fotokopi Akreditasi perguruan Tinggi den/atau program studi yang dilegalisir pejabat berwenang;
4. Fotohopi sch Surat Tanda Registrasi (STH) yang dilegalisir ol.eh Pejabat yang berwenang
(Khusus bagi Teraga Medis) ;
5. Foto kopi sah Surat kaputusan/ bukti pengangkatan perfama sampal dengan talun 2019 sebagai
tenaga honorer yang disahkan olch pejabat Eselon 11;
6. Asli dan Fotokapy Surat pen:ugasan dwi Kepala Seholah/Kepala Dinas (Khusus bagi Tenaga
Gt'ra);
7. Fotocopy Karfu Tanda penduduk Elektronik (KTP-e) / Surat Kcterangan;
8. Pas foto hitamputih ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (enpat) lembar;
9. Asli dan Fotokopi Daftar Riwayat Hidup sesuai anck Lanpiran Ill Peraturan BKN Nomor
I Tchun 2019;
10. Asli dan Fotokopi Surat Kcterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Republik
Indonesia qroLRI) ;
11. Asli dan Fotokopi Surat Keterangan Kesehatan Jasmani dari Dokter Instansi Pemerintah;
12. Asli dan Fotokopi Surat Keterangan Kesehatan Rohani dari Dokter Instansi Pemerintah;
13. Asli dan Fotokopi Surat Keterangan Tidak Men9konstmsi /Menggunakan Narkotika,
Psikotropika, Prckusor dan Zat Aditif lairmya dari Dokter pemerintah;
14. Surat Pemyataan tidak pemah dipidana dengan pidana penjara, d]l sesuai dengan Lanpiran IV
Peraturan Bedan Kepegawaian Negara Nomor 1 tahun 2019

Demikian disampaikan, atas perkenan Bapak diucapkan terima kasin.

Yang menohon,
Materai
6.000

(...."....................)

* Jenis kelanin sesuaikan Pria/Wanifa

* Masing-masing dalan. rangkap 2 {dua).
 -44-

rmpIEN Ill
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 1 TAHUN 2019
TENIANG
PETUNJUK TBKNIS PENGADAAN PF.GAWAI PF,MERINTAH
DENGAN PERLJANLJIAN KER`JA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor lnduk Kependudukan(NIX)

2. Nama
*)

3. Kabupaten/ Kota Tempat I.ahir**)

*)

4. Tanggal Labir

*)

5. Jenis Kelamin
6. Agama/ Aliran Kepercayaan**)
7. Status Perkawinan
8. B-mall
9- NomorTctepon|Handphone
a. Jalan
b. Ke]urahan/Desa
10. Alamat c. Kecanatan
d. Kabupaten/ Kota
e. F+ovinsi
a. Thnggi (cm)
b. Berat Efadan q[g)
c. Rambut
KeteranganBadan
11` d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri Thas
9. Cacat Tubuh
12. Kegemaran ( Hobby)
} Ditulis dengan huruf kapital/balok dan tinta hitam
 -45-

Ii Tindet Ivama Sckohi/PerguruanTinggi STI`B/ IJAan Gclar I

No Akreditasi TemEHt Nomor i Tanggal Pejabat I Pepan I Pelakang :
Pcnandatanfrm

2. Kursus/Latthan di dalan dan luar ncged

No Nana Kursus/ Latihan

Lan anya Nomor Tenpat ]n8titusi Pcnyclenggara
Tanrml Mulai fEHEEaii5ared--
I

II

I I

Masa Keria Surat Ke Putusan

:NoI Instansi/Perusahaan Jahatan I TanggalMuldi TanggalSclesri ; Gaj i Nomor Tan8gal Pcja bat Per)anda taT]gan
I I

I
 -46-

IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN

No
Name BintdnE7Lem- Surat Kcoutusan Tchun
FlenEha- Nomor TanErd Ftrolehan Nafna Ncgara/ In8tan8i yang memberikan

LL
V. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri/ Suahi
I, NAun
Tempat,TanggalLahir Tan8galMcnikah/
No NIX NIpr, Pekezjaen/ rmschaan/ S(atu§ Ak(e Nikth/ i status
fbsisi Jatmtan Institusi Fterhawinan Akee Chaal Cerai/McninE&al Hidup
I
i
II
'
! I

i I

No NIK NAVA
Tempat, Tan8grJ Pekcrjaan/Postsi Pun8chaan/ Status Hidup
i NIP-" Lahir Jabatan Instifusi

No
Tempat, Tanggal Pekeriaan/Pesisi Perus8haan/
NIX NIP-. NAM^ Status Hidup I
Lahir Jabatan Institusi

i
 -47-

I NAun T€mpat, TangEd Pekeriaan/ Prfusohaan/ Status Status

No N'K NIP"
JJahir Posisi Jabatan Jn§titual Pehawinan Hidup
i

5. Bapak/Ibu Mertua

No NIX Nlfr- Ahun Tcmpat, Tanggal Pek€rjaan/ Perusehaan/ Status Status

Lalir Ftostsi Jatratan Institusi Perkawinan Hidup
I
I
 -48-

(.."..""...„...".........,.....-..........)

pEEunTEN :
I. Pnda bagian *) haru8 ditulis dcngan tangan sefrdiri, menggunahan hufup kapital/balck dan tinta hhaD.
2. fadahagian 1 cor€tjrang tidakperlu.
3. Fbda hagian i diisi hanyajiha berstatus c"S/Pus/BEnsiiinan mls/Frmc.
 -49-

LAVPIRAN IV
H3RATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK [N DONF,SIA
NOMOR I TAHUN 2019
TENTENG
PRTUNJUK TEKNIS PENGADAAN PECIAWAI PEMERINTAH
DENGAN PERJANJIAN KBRJA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nana
Tempat dan Tanggal hahir
Agama
Alanat

Dengan ini menyatalcan dcngan sesungguhnya, bah`ra saya:

I. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara bcrdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunydi
kekuatan hukum tetap karena melakukan t.indak pjdana dengan pidana penj.ara 2 (dua) tahun atau
lebih;
2. Tidak pemah diberhentikan dengan homiat tidak atas perinintaan scndiri atau tidak dengan hormat
sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kcpolisian Negara
Repubuk (ndonesia, atan diberhentikan tidak dengan hormat scbagai pegawal swasta atau pegawal
lainnyaL antara lain pegawal Badan Usaha Milik Negara dan pegawai Badan Usaha Mink Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagal calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Rcpu blik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik aLau tcrlibaL politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di §clurLih wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditcntukan oleh lnstansj ['emerintah.

Dcmihian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bcrsedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima scgala tindakan yang diambil olch lnstansi Pemerintah, apaena di kcmudian hari t'.erbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Yang membuat pcmyataan,

Meteral Rp 6000