TOOL SUPFAS DAFTAR TILIK FKTP

NO PELAYANAN KRITERIA VERIFIKASI

1 ANC • Ruang
• Perlengkapan Dalam Ruang
• Peralatan
• Obat
• Prosedur
• Program Kemitraan Bidan Dukun

2 ASUHAN PERSALINAN NORMAL • Ruang

• Perlengkapan Dalam Ruang
• Peralatan Maternal dan Neonatal Emergensi
• Bahan habis pakai
• Obat
• Prosedur Klinis (Persalinan Kala 1, Kala 2, Kala 3, Kala 4)

3 PELAYANAN NIFAS
4 PELAYANAN KB
5 PERAWATAN NEONATAL ESSENSIAL • Perawatan BBL - <6 jam (pemeriksaan kejang, gangguan nafas,
hipotermi, infeksi, ikterus, ganguan saluran cerna, diare, BBLR,
konseling)
• Perawatan Bayi umur >6jam

6 RESPON EMERGENSI OBSTETRI NEONATAL • Tim Emergency

• Trolley emergency maternal
• Trolley Emergency Neonatal
• Algoritme
• Emergensi Drill

* TROLLEY EMERGENSI MATNEO

7 • SPO (PEB, PPH, Infeksi)
• Clinical Pathway / Alur Pelayanan (PEB, PPH, Sepsis)
TATA LAKSANA KEGAWAT DARURATAN MATERNAL • Rujukan
• Rekam Medis

8 • SPO (resusitasi, BBLR, Kejang, infeksi)

• Clinical Pathway / Alur Pelayanan (resusitasi, BBLR, Kejang,
TATA LAKSANA KEGAWAT DARURATAN NEONATAL infeksi)
• Rujukan
• Rekam Medis
9 • Transportasi
• Peralatan
RUJUKAN EMERGENSI OBSTETRI & NEONATUS • Komunikasi pra rujukan
• SPO rujukan maternal & neonatal

10 PROSEDUR PENCEGAHAN INFEKSI

11 MTBM • Pelayanan Kesehatan Neonatus
• Minimal 3x umur 6-48 jam sebanyak 1 kali, umur 3-7 hari
satu kali, dan umur 8 -28 hari sebanyak 1 kali

12 MANAJEMEN FASILITAS dan TIM MUTU Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di FKTP
13 PENCATATAN & PELAPORAN
14 TATA KELOLA KIA
15 PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN FKTP
16 SDM
17 PELATIHAN
 640756682.xlsx

HASIL PENILAIAN PUSKESMAS

Nilai Nilai
Aktual Harapan
Nilai Actual
Nilai Harapan

HASIL PENILAIAN KAB/KOTA

Nilai Nilai
Aktual Harapan

Nilai Actual
Nilai Harapan
DAFTAR TILIK
PENYELIAAN FASILITATIF ASUHAN PERSALINAN TINGKAT PUSKESMAS PERAWATAN

NAMA PUSKESMAS DANGA

PERAWATAN
ALAMAT
AERAMO
KAB/ KOTA
NAGEKEO
NO HP/ TELP 81339142844
NAMA 1. Penyelia : TIM SUFAS KABUPATEN
2. Yang diselia: PUSK DANGA
BERIKAN PENILAIAN SENDIRI DENGAN MEMBERI TANDA RUMPUT (V) PADA KOLOM YA (Y) ATAU TIDAK (T). ISI
KOLOM KETERANGAN JIKA TIDAK RELEVAN PADA FASILITAS YANG DINILAI DENGAN T/R ATAU KETERANGAN
LAINNYA. KEMUDIAN ISI KOLOM NILAI AKTUAL DENGAN MENJUMLAH JAWABAN YA (Y). HITUNG TINGKAT
KEPATUHAN DAN BUAT RENCANA PERBAIKAN DENGAN MENGGUNAKAN MATRIKS RENCANA AKSI KOREKSI

A. PELAYANAN KIA
1. PELAYANAN ANTENATAL HASIL CATATAN HASIL CATATAN

1 Struktur Fisik Ruang PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN KABUPATEN

1.1
Luas kamar minimal 12 m2, lantai ubin/keramik, dinding dengan
cat terang dan dapat dicuci 1 ya

1.2 Kebersihan (tidak sampah, kotoran sarang laba-laba) 1 ya

1.3 Pencahayaan cukup untuk membaca dengan baik
1 ya
1.4 Ventilasi dengan sirkulasi
udara baik 1

1.5 Soket listrik minimal 1 di

setiap ruangan v ya 1

1.6 Tempat cuci tangan dengan

air mengalir (wastafel atau
ember berlubang)
v ya 1 Cuci tangan di luar

Hasil Penilaian Nilai Aktual 5

ya 83
Nilai harapan 6 6

HASIL CATATAN HASIL CATATAN

2 Perlengkapan Dalam Ruang ANC PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN KABUPATEN
2.1 Meja tulis 1
Tempat tidur pemeriksaan
2.2 Tempat tidurper1ak
dengan alas pemeriksaan 1
dengan
Kursi alas perlak
2.3 Kursi 1
Meia oinekolooi
2.4 Meja
Lemanginekologi
instrumen Clan obat 1
Clan Kaea
Lemari instrumen dan obat
2.5 Meia lnstrumen denoan roda 1
dari Kaca
2.6 Tiang lnstrumen
Meja lnfus dengan roda
Lamou Periksa 1
Bangku kecil untuk
2.7 memudahkan
Tiang lnfus klien/ pasien 1
naik ke meia periksa
2.8 Lampu
Penyekatperiksa
ruangan/ korden/ 1
partisi/ paravan
Tempat sampah dengan
tutup dan plastik didalamnya
Kotak pengaman limbah Page 2 of 53
jarum suntik - medis ADS
(safety box terisi
 640756682.xlsx

2.9 Bangku pijak kecil untuk

memudahkan pasien naik ke
meja periksa 1

2.10 Penyekat ruangan / korden /

paravan yang memberikan
privasi dan bersih 1

2.11
Kotak pengaman limbah
jarum suntik - medis ADS 1
(safet box terisi kurang dari
3/4 dari safety box)

2.12 Tempat sampah medis

dengan tutup dan plastik di
dalamnya 1

2.13 Pengering tangan (tissue /

lap atau handuk pribadi)
1

2.14 Lampu 60watt dengan tinggi

60cm untuk penghangat bayi
1

2.15 Sterilisator + listrik / kukus

mis: Dekontaminasi Tingkat
Tinggi (DTT) 1

2.16 Bangku bulat tanpa sandaran

1

2.17 Tabung oksigen set (tabung

dengan isi, regulator dan
tang) 1

Hasil Penilaian Nilai Aktual 11

65
Nilai harapan 17 17

HASIL CATATAN HASIL CATATAN

3 Peralatan PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN KABUPATEN
3.1 Tensimeter digital v 1
3.2 Termometer bavi dan dewasa v 1
3.3 Manset anak
T 1
3.4 Stetoskop dewasa V 1
3.5 Stetoskop janin (funanduskup - Laenec - Doppler)
Timbanaan dewasa
Pengukur tinaai badan
Pita oenaukur ULA
Timbangan bayi den pengukur panjang bayi
Namoan instrumen V 1
Korentang dan temoatnva
Tampon tang
IUD kit
Implant kit
Metline (Pita penaukur tinaai fundus)
3.6 Timbangan dewasa
Refleks Hammer V 1
Alat pemeriksaan Hb
3.7 Pengukur tinggi
Alat pemeriksaan badan
protein urin V 1
3.8 Pita pengukur LILA
Alat pemeriksaan golongan darah V 1
3.9 Tes kehamilan
Timbangan bayi den pengukur panjang bayi V 1
Alat pemeriksaan malaria
3.10 USG*set denoan wino needles no 23 dan no 25 atau IV-Cath
lnfus T 1
3.11 Semprit dan
Nampan iarum suntik: 1 ml;2.5 ml; 5 ml ; 10 ml
instrumen V 1
3.12 Senter
Korentang dan tempatnya 1
3.13 Tampon tang V 0
3.14 IUD kit V 1

Page 3 of 53
 640756682.xlsx

3.15 Implant kit V 1

3.16 Metlin Pita pengukur tinggi fundus V 1
3.17 Reflex hammer V 1
3.18 Alat pemeriksaan Hb v 1
3.19 Alat pemeriksaan proteinurin v 1
3.20 Alat pemeriksaan golongan darah v 0
3.21 Tes kehamilan v 1
3.22 Alat pemeriksaan malaria v 1
3.23 Infus set dengan wing needles no 23 dan no 25 atau iv cath
v 1
3.24 Semprit dan jarum suntik : 1ml, 2.5ml, 5ml, 10ml v 1
3.25 Senter v 1
Hasil Penilaian Nilai Aktual 0 21
84
Nilai harapan 25 25

HASIL CATATAN HASIL CATATAN

4 PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN KABUPATEN
4.1 Tablet Tambah Darah 1
4.2 Asam Folat 1
4.3 Table Kalsium 1
4.4 Kapsul Vitamin A merah (200.000IU) dan biru (100.000IU) 1
4.5 Kapsul Yodium di daerah endemik sedang dan berat* 0

4.6 Vitamin (B kompleks, B1, B6, 1

4.7 B12,
Pil KBC) 1
4.8 AKDR (IUD) 1
4.9 Suntik KB 1
4.10 Implan 1
4.11 Kondom 1
4.12 Kotrimoksazol tablet (80mg trimetoprim + 400mg 1
sulfametoksazol), kotrimoxazol syrup (40mg trimetoprim + 200mg
sulfametoksazol/ 5ml)
4.13 Tablet Zinc (20mg) 1

4.14 Amoksilin tablet 500mg atau Amoksilin syrup 125mg / 5ml 1

4.15 Ampisilin kaplet 500mg 0

4.16 Tablet Klindamisin* 0

4.17 Obat anti malaria (ACT/DHP) 1
4.18 Kelambu berinsektisida 1
4.19 Diazepam injeksi (5mg dan 1
4.20 10mg)
Kloramphenicol inj 0
4.21 Gentamisin inj 0
4.22 Penisilin Prokain inj 0
4.23 Ampisilin inj 1
4.24 Fenobarbital inj 0
4.25 Tablet Nistatin 1
4.26 Parasetamol tablet 500mg atau syrup 125mg/5ml 1
4.27 Tetrasiklin atau Kloramphenicol salep mata 0
4.28 Gentian violet 1% (sebelum digunakan harus diencerkan menjadi 0
0.25% atau 0.5% sesuai kebutuhan)

4.29 Tablet pirantel pamoat 0

4.30 Aqua bidest untuk pelarut 1
4.31 Oralit bungkus 200cc 1
4.32 Wing Needle No 26G atau IV cath, infus set pediatrik dan cairan 1
infus : RL, D5%, NaCl
4.33 Spuit disp 1cc dan 2.5cc 1
4.34 Alcohol 70% 1
4.35 Glicerin 1

Page 4 of 53
 640756682.xlsx

4.36 Povidon Iodine 1

4.37 Sabun cuci tangan 1
4.38 Alcohol hand sanitizer* 1
4.39 Sabun deterjen 1
4.40 Kasa dan Kapas 1
Hasil Penilaian Nilai Aktual 28
70
Nilai harapan 40 40

HASIL CATATAN HASIL

5 Prosedur Pelayanan PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN KABUPATEN
5.1 Antenatal
Pengecekan terhadap riwayat antenatal care setiap ibu hamil dan 1
melakukan penapisan
• Tanggal ANC
• ANC ke-1 di Trimester 1: skrining faktor risiko dilakukan oleh
Dokter
• ANC ke-2 di Trimester 2, ANC ke-3 di Trimester 2, ANC ke-4 di
Trimester 3, dan ANC ke-6 di Trimester 3: dilakukan tindak lanjut
sesuai hasil skrining
• ANC ke-5 di Trimester 3: Skrining faktor risiko persalinan
dilakukan oleh Dokter
• Pengisian grafik kenaikan BB disesuaikan dengan IMT

5.2 Kunjungan pertama

5.2.1 pelayanan antenatal pada
Prosedur Penerimaan pasien 1
trimester pertama :

5.2.2 Pemeriksaan USG 1

5.2.3 Setelah kontak pertama 1
denaan ibu hamil bidan
5.2.4 Melakukan anamnesis faktor
melakukan notifikasi 1
resiko

5.2.5 Menimbang berat badan dan 1

mengukur tinggi badan

5.2.6 Mengukur tekanan darah 1

5.2.7 Mengukur LILA untuk menilai 1

Nilai status Gizi
5.2.8 Melakukan pemeriksaan 1
dalam untuk menilai serviks,
uterus, adneksa, bartholin
skene dan uretra

5.2.9 Melakukan Pemeriksaan 1

lnspekulum untuk menilai
serviks, tanda- tanda infeksi
dan cairan dari ostium uteri

5.2.10 Melakukan pemeriksaan gigi 1

5.2.11 Skrining status imunisasi 1

tetanus dan berikan
imunisasi TT bila oer1u

5.2.12 Berikan tablet tambah darah 1

(Fe-Folat)

5.2.13 Test laboratorium rutin (Hb 0

Gol darah)

Page 5 of 53
 640756682.xlsx

5.2.14 Test laboratorium atas 1

indikasi atau daerah endemis
(pemeriksaan malaria, HIV,
Sifilis, HbsAg)

5.2.15 Temu wicara 1

5.2.16 Tatalaksana kasus 1
Pada kunjungan antenatal
5.2.17 Screening
berikutnvaTB ibu hamil
melakukan 1
pelayanan :
5.3 Pada kunjungan
Memeriksa tekananantenatal
darah
berikutnva
Menimbangmelakukan berat badan
5.3.1 Memeriksa
pelayanan tekanan
(kunjungan darah
ANC 1
Memberi tablet tambah
2)
darah Fe-Folat)
Memeriksa
Memberi tekanan TT
imunisasi darah
sesuai
5.3.2 Menimbang berat badan 1
status imunisasiibu
Memberi
Memeriksa tablet
tinaaitambah
fundus
5.3.3 Memberi
darah tablet
Fe-Folat) tambah 1
uteri
darah Fe-Folat)
Memberi
Menentukan imunisasi TT sesuai
status imunisasiibu dan
presentasi,posisijanin
5.3.4 Memberi
Memeriksa imunisasi
tinaai fundus
denyut jantungjanin TT sesuai 1
status
uteri imunisasi
Pemeriksaan Hb ibu
pada
5.3.5 Memeriksa tinggi fundus 1
Menentukan
trimester
uteri ketinaai
3
5.3.6 presentasi,posisijanin
Pemeriksaan
Menentukan protein presentasi, daniika
urin 1
Menentukan
denyut jantungjanin
ada indikasi
posisi janin dan denyutdan
presentasi,posisijanin
5.3.7 Pemeriksaan
Temu janin Hb pada 1
denyutwicara
jantung
trimester jantungjanin
ke kasus
3
5.3.8 Tatalaksana
Pemeriksaan Hb padaurin
protein
Pemeriksaan
Merespon protein
dengan baik urin jika
iika 1
trimester
ada
ada indikasi
indikasi ke 3
setiap wicara
keluhan ibu hamil
Pemeriksaan
Temu
Temu wicara protein
Menangani
urin iika
ada indikasi bumil
Tatalaksana
Tatalaksana kasus resiko
kasus
tinggisesuai
Temu
Meresponwicara standar - segera
dengan
Merespon
rujuk bila dengan baik
diperlukan baik
Tatalaksana
setiap
setiap keluhan
keluhan kasus
ibu
ibu hamil
hamil
Memberikan
Merespon
Menangani konseling
dengan
bumil baik
resiko
Menangani
kebutuhan bumil
gizi iburesiko
hamil,
setiap keluhan
tinggisesuai
tinggisesuai ibu
standar
standar hamil
-- segera
segera
perlunya
bilaminum
rujuk bila diperlukan tablet
Menangani
rujuk
tambah bumil
diperlukan
darah secararesikoteratur,
tinggisesuai
Memberikan
Memberikan standar
konseling
konseling - segera
penggunaan
rujuk kelambu
bila diperlukan
kebutuhan gizi ibu
kebutuhan
berinsektida, ibu hamil,
gizipenggunaan
hamil, KB
Memberikan
perlunya
perlunya minum
minum konseling
tablet
tablet
setelah
tambah melahirkan,larangan
kebutuhan darah gizisecara
ibu hamil,
secara teratur,
tambah
merokok darah
dan minum- teratur,
perlunya
penggunaan
penggunaan minum tablet
kelambu
kelambu
minuman
tambah beralkohol,
darahpenggunaan
berinsektida, secara teratur, KB
berinsektida,
Menjelaskan penggunaan
tanda bahayaKB
penggunaan
setelah
setelah kelambu
melahirkan,larangan
melahirkan,larangan
kehamilan
berinsektida,
merokok dan dandanpenggunaan
tanda tandaKB
minum-
merokok
infeksi Menular minum-
seksualserta
minuman
setelah
minuman beralkohol,
melahirkan,larangan
beralkohol,
kapan
merokok harus
Menjelaskan dan segera
minum-
tanda ke
bahaya
5.3.9 Menjelaskan
Temu wicara
petugas kesehatantanda bahaya 1
minuman
kehamilan
kehamilan beralkohol,
dan
dan tanda
tanda tanda
tanda
Memotivasi
Menjelaskan
infeksi Menular ibu hamil
tanda untuk
bahaya
seksualserta
5.3.10 infeksi Menular
Tatalaksana
melahirkan kasusseksualserta
dengantenaga 1
kehamilan
kapan
kapan harus
harus dan tanda
segera
segera ke
ke tanda
5.4 Pada
infeksikunjungan
kesehatan
Merespon terlatih
dengan
Menular antenatal
difasilitas
baik setiap keluhan ibu hamil
seksualserta 1
petugas
petugas
berikutnva kesehatan
kesehatan
melakukan
kesehatan.
Memotivasi ibu hamil
kapan
pelayananharus
Memotivasi
Memotivasi : segera
ibu
ibu hamil
hamil keuntuk
untuk
untuk
5.5 petugas
melahirkan
Menangani
melahirkan kesehatan
dengantenaga
bumil resiko
dengantenaga 1
Memeriksa
menyusui
Memotivasi tekanan
segera
ibu darah
setelah
hamil
kesehatan
tinggi sesuai
kesehatan
Menimbang terlatih
standar
terlatih
berat - untuk
difasilitas
segera
difasilitas
badan
lahir {IMD
melahirkan
kesehatan.
rujuk bila minimal
dengantenaga
diperlukan 1 jam )
kesehatan.
Memberi
dan tablet tambah
menyusuibayinya secara
kesehatan
Memotivasi
darah terlatih
Fe-Folat)
eksklusif ibu hamil difasilitas
untuk
kesehatan.
menyusui segera setelah
Memberi
Menfasilitasi
Memotivasi imunisasi
amanat
ibu hamil TTuntuk
sesuai
lahir
status{IMD minimal
imunisasiibu
persalinan terisi lengk1 jam:1.p)
menyusui
dan segera setelah
5.6 dan menyusuibayinya
Memeriksa
ditandatinaai
Memberikan tangani fundus
konseling secara
kebutuhan gizi ibu hamil, perlunya minum 1
lahir {IMD minimal
eksklusif
uteri
Melaksanakan kelas1ibu jam )
tablet
dan tambah darah
menyusuibayinya secara
secara teratur, penggunaan kelambu
Menfasilitasi
Menentukan
hamil
berinsektida, amanat
pre
penggunaan KB setelah melahirkan,larangan
eksklusif
persalinan terisi lengk :1.p
Ada buktidan
merokok
Menfasilitasi buku KIA
minum-
amanat diisiminuman beralkohol,
dan ditanda tangani
dengan baik dan lengkap
persalinan
Melaksanakan terisi
Memberi informasi dan lengk
kelas ibu:1.p
dan
hamilditanda
motivasi dalam tangani
pemilihan
5.7 Melaksanakan
Ada bukti
Menjelaskan buku kelas ibu kehamilan dan tanda tanda infeksi
KIA diisi
tanda bahaya 1
metode kontrasepsi
hamil
dengan
Menular baik
seksualdan
j..111gka par 1jang denganlengkap
serta kapan harus segera ke petugas kesehatan
Ada bukti
Memberi
mencc bukuABPK
informasi
unakan KIA diisi
dan
dengan
motivasibaikdalam danpemilihan
lengkap
Memberi
metode informasi dan
kontrasepsi
5.8 Memotivasi
motivasi dalam ibu pemilihan
hamil untuk melahirkan dengan tenaga kesehatan 1
j..111gka
terlatih par 1jang
difasilitas dengan
kesehatan.
metode kontrasepsi
mencc unakan ABPK
j..111gka par 1jang dengan
5.9 Memotivasi
mencc unakan ibuABPK
hamil untuk menyusui segera setelah lahir {IMD 1
minimal 1 jam ) dan menyusui bayinya secara eksklusif

5.10 Menfasilitasi amanat 1

persalinan terisi lengkap dan
ditanda tangani

5.11 Melaksanakan kelas ibu 1

hamil

Page 6 of 53
 640756682.xlsx

5.12 Ada bukti buku KIA diisi 1

dengan baik dan lengkap
5.13 Memberi informasi dan motivasi dalam pemilihan metode 1
kontrasepsi
jangka panjang dengan menggunakan ABPK

Hasil Penilaian Nilai Aktual 32

84
Nilai harapan 38 38

HASIL CATATAN HASIL CATATAN

6 Program Kemitraan Bidan dan Dukun PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN KABUPATEN
6.1 Ada peraturan desa atau 0
6.2 kesepakat
Ada tokoh(min
pertemuan untuk
1x) 0
mendukung
bidan - dukunprogram
dalam 3 bulan
Hasil Penilaian
Kemitraan Nilai Aktual 0 0
terakhir Bidan dan Dukun 0
Nilai harapan 2 2

TOTAL SCORE AKTUAL 0 97 76

HARAPAN 128 128

Page 7 of 53
2. ASUHAN PERSALINAN NORMAL HASIL CATATAN HASIL CATATAN

1 Struktur Fisik Ruang Persalinan PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN KABUPATEN

1.1 Luas kamar minimal 12 m2, lantai ubin/keramik, 1

dinding dengan cat terang dan dapat dicuci
1.2 Kebersihan (tidak ada kotoran, sampah atau sarang 1
laba- laba)

1.3 Pencahayaan cukup untuk membaca dengan baik 1

1.4 Ventilasi dengan sirkulasi udara baik 1

1.5 Soket listrik 1

1.6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir (wastafel 1
atau ember berlobang)

1.7 Kamar mandi dan WC dengan dinding porselin 1

setinggi 180 cm (kamar mandi dapat di dalam atau
luar ruang)

Hasil Penilaian 7
100
7 7
HASIL CATATAN HASIL CATATAN
2 Perlengkapan dalam Ruang PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN KABUPATEN
2.1 Meja tulis 1
terlalu jauh
2.2 Tempat tidur pemeriksaan 1

2.3 Tempat tidur untuk Persalinan dengan alas perlak 1

2.4 Kursi 1
2.5 Tempat tidur ginekologi 1
2.6 Lemari instrumen dan obat dari kaca 1

2.7 Meja Instrumen dengan roda 1

2.8 Tiang Infus 1

2.9 Lampu Periksa 1

2.10 Satu bangku kecil untuk memudahkan klien/ pasien 1
naik ke meja periksa

2.11 Penyekat ruangan / korden / partisi / paravan yang 1

memberikan privasi, bersih tidak robek

2.12 Tempat sampah dengan tutup dan plastik di dalamnya 1

2.13 Tempat sampah medis dengan tutup dan 1

plastik di dalamnya

2.14 Kotak pengamanan limbah jarum suntik – 1

medis ADS (safety box- terisi kurang dari ¾ dari
safety box)

2.15 Pengering tangan (Tissue / lap atau handuk pribadi) 1

2.16 Penghangat bayi (lampu 60 watt dengan jarak 60 1

cm dan selimut tebal)
2.17 Sterilisator (listrik/ kukus mis: dekontamisasi 1
tingkat tinggi (DTT)

2.18 Bangku bulat tanpa sandaran 1

2.19 Tabung oksigen set (tabung dengan isi, regulator dan 1

tang)
2.20 Masker oksigen + Kanula Nasal Dewasa 1

2.21 Alcohol hand sanitizer 1

Hasil Penilaian Nilai Aktual 21
100
Nilai harapan 21 21

HASIL CATATAN HASIL CATATAN

PERALATAN MATERNAL & NEONATAL PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN KABUPATEN
3
ESENTIAL & EMERGENSI
3.1 Peralatan Maternal
3.1.1 Tensimeter digital 1

3.1.2 Stetoskop dewasa 1

Stetoskop janin (funanduskop- Leenec- Doppler) 1
3.1.3

3.1.4 Timbangan bayi 1

3.1.5 Timbangan dewasa 1

3.1.6 Alat pengukur panjang badan bayi (infantometer) 1

3.1.7 Pita pengukur LILA 1

3.1.8 Metline (pita pengukur fundus uteri) 1

3.1.9 Nampan instrument 1

3.1.10 Korentang dengan tempatnya 1

3.1.11 Termometer bayi dan dewasa 1

3.1.12 Tampon tang 1

3.1.13 Speculum Sym dan Cocor bebek 1

3.1.14 Refleks Hammer 1

3.1.15 Gunting perban 1

3.1.16 Kursi roda 1

3.1.17 Endotracheal Tube dewasa 0

3.1.18 Skalpel 1

Hasil Penilaian Nilai Aktual 17

94
Nilai harapan 18 18

HASIL CATATAN HASIL CATATAN

3.2 Peralatan Persalinan Normal PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN KABUPATEN

3.2.1 Bak Instrumen tertutup 1

3.2.2 Klem Kocher, klem arteri, klem mosquito 1

3.2.3 ½ klem kocher 1
3.2.4 Gunting tali pusat 1
3.2.5 Gunting episiotomy 1

3.2.6 Sarung tangan steril 1

3.2.7 Tali Pengikat tali pusat 1
3.2.8 Kasa 1
steril
3.2.9 Mangkok kecil 1

Hasil Penilaian Nilai Aktual 9

100
Nilai harapan 9 9

HASIL CATATAN HASIL CATATAN

3.3 Peralatan untuk Menjahit PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN KABUPATEN
3.3.1 Pemegang jarum 1
3.3.2 Pinset sirurgis 1
3.3.3 Pinset anatomis 1
3.3.4 Gunting, lurus atau gunting benang 1
3.3.5 Jarum jahit 1
3.3.6 Sarung tangan steril 1
3.3.7 Benang cromic No 2.0 1
3.3.8 Kasa 1
steril
3.3.9 EKSTRAKTOR VAKUM 0
3.3.10 • Mangkok logam atau silastik (kecil, medium, besar)
0

3.3.11 • Selang karet 0

3.3.12 • Penarik mangkok 0
3.3.13 • Botol vakum dengan manometer 0
3.3.14 • Pompa vakum (1).
Pilihan lain: mangkok vakum dari plastik/karet 0

Hasil Penilaian Nilai Aktual 8

57
Nilai harapan 14 14

HASIL CATATAN HASIL CATATAN

3.4 Peralatan Pendukung lain PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN KABUPATEN
3.4.1 Ambu bag dewasa
• 1G98:G115 1
3.4.2 Klem Bengkok 1
3.4.3 Pispot 1
3.4.4 Ember dan deterjen
1
3.4.5 Sarung tangan rumah tangga
1
3.4.6 Sepatu Boot 1
3.4.7 Otoklaf 40 liter 1
3.4.8 Tromol
1
3.4.9 AKDR kit
1
3.4.10 Forcep Kelly
0
3.4.11 Speculum Sym 1
3.4.12 Mangkok
/ piring
1
tempat
3.4.13 Cunam
plasentatampon
minimal (1 buah)
1
3.4.14 Klem
ovum
minimal 2
buah
• 1
3.4.15 Lembar
catatan
medik
termasuk
lembar
kontrol
istimewa
dan
persetujua
n
tindakan

1
3.4.16 Minimal 1 handuk, 3 linen untuk bayi, 2 kain bersih keluarga yg
dan kering dan 2 waslab siapkan
0
Hasil Penilaian Nilai Aktual 0 14
88
Hasil Penilaian
88
Nilai harapan 16 16

HASIL CATATAN HASIL CATATAN

4.0 Bahan Habis Pakai PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN KABUPATEN
4.1 IV Catheter ukuran 16, 18 1

4.2 Infus set dan cairan 1

4.3 Kateter urin (Nelaton, Folley Cath) ukuran 18 atau 20 1

4.4 Chromic Catgut 1

4.5 Perban, kasa dan kapas DTT 1

4.6 Sarung tangan untuk menolong persalinan dan 1

manual plasenta

4.7 Masker 1
4.8 Plester ukuran 2,5 atau 7,5 cm 1

4.9 Sabun cuci tangan 1

4.10 Jarum suntik sekali pakai 1, 3, 5, 10 ml 1

4.11 Penekan lidah dengan wadah antiseptik 1

4.12 Stik uji urin 1

4.13 Wadah urin (Pot) 1

4.14 Jarum lengkung segitiga 1

4.15 Jarum lengkung bulat 1

4.16 Antiseptik – Ethanol 70% 1

4.17 Antiseptik – Iodin 1

4.18 Dekontaminan – Klorin 0,5% 1

4.19 APD (Face shield, penutup kepala, apron, gown) 1

Hasil Penilaian Nilai Aktual 0 19

100
Nilai harapan 19 19

HASIL CATATAN HASIL CATATAN

5.0 Obat- obatan PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN KABUPATEN
5.1 Antibiotik yang sesuai (Misal: Amoksilin 500 mg)
1
5.2 Parasetamol tab 500 mg
1

5.4 Lydocaine 1%
1

5.5 Vitamin K1 inj 1 mg 1

5.6 Aquabides
1
5.7 Salep mata oksitetrasiklin 1% 1
5.8 Anafilaksis syok kit (epinefrin 0,1 %, dexamethasone
inj 0,5 mg/ml, hydrokortison inj 100 mg/vial) 1

5.9 Vaksin Hb0 1

Hasil Penilaian Nilai Aktual 0 9
100
Nilai harapan 9 9

HASIL CATATAN HASIL CATATAN

6 Obat untuk manajemen Penatalaksanaan PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN KABUPATEN
Emergensi Obstetri

6.1 Obat untuk manajemen Penatalaksanaan Emergensi

Obstetri tersedia dan siap pakai serta disimpan
dengan benar pada puskesmas

6.1.1 • Oksitosin inj (dalam kulkas) 1

6.1.2 • Metil ergometrin maleat injeksi (dalam kulkas)
1
6.1.3 • Procain atau lidokain injeksi
1
6.1.4 • Adrenalin injeksi 1
6.1.5 • Dexamethason inj 1
6.1.6 • MgSO4 40% atau 20% 1
6.1.7 • Lidokain 1
6.1.8 • Larutan (Povidon iodine 10%) 1
6.1.9 • Oksigen dengan pengatur aliran 1
6.1.10 • Obat antihypertensi: Nifedipine ATAU Methyldopa
1

6.1.11 • Kalsium glukonat 10% 0

6.2 Antibiotika:
6.2.1 1. Ampisilin atau Amoxicillin Intra Vena
1

6.2.2 2. Gentamisin Intra Vena 0

6.2.3 3. D10% 1
Hasil Penilaian Nilai Aktual 0 12
86
Nilai harapan 14 14

HASIL CATATAN HASIL CATATAN

7 Perlengkapan Resusitasi Neonatus PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN KABUPATEN
7.1 Radiant / infant warmer 1
7.2 Resusitator / ambubag dengan sungkup 3 ukuran 0
7.3 Penghisap lendir manual / elektrik 1
7.4 Laringoskop Miller 0
7.5 Detektor detak jantung janin (doppler) 1
7.6 Inkubator 0
7.7 •Alat
Alatsuntik
suntik1010mlmldan
danjarum
jarumsuntik
suntikno.23
no.23
1
• Kateter intravena no. 24G dan jarum kupu-kupu *)
7.8 Kateter
• Selangintravena no.(nasogastric
nasogastric 24G dan 26G) feeding tube) 1
7.9 neonatalnasogastric
Selang Untuk katerisasi umbilical
(nasogastric *) tube)
feeding
• Popok dan
neonatal selimut
Untuk katerisasi umbilical *) 0

7.10 Popok dan selimut 1

7.11 Obat
7.11.1 Emergen
• Fenobarbitol 60, 65, atau 130 mg/cc 0
si
7.11.2 •Neonatus
Epinefrin 1:10000 20cc 1
7.11.3 • Antibiotika: ampicillin injeksi ATAU penicillin
procain DAN gentamicin 1

7.11.4 • Akuabidestilata dan dekstrose 10% 1

Hasil Penilaian Nilai Aktual 0 9
64
Nilai harapan 14 14

8 Prosedur Klinis HASIL CATATAN HASIL CATATAN

8.1 Prosedur Penerimaan Pasien PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN KABUPATEN
8.1.1 Pasien dilayani dalam waktu <10 Menit 1
8.1.2 Bidan menjelaskan prosedur tindakan 1
8.1.3 Riwayat dan keluhan pasien ditanya dan dicatat 1
8.1.4 Pasien diperiksa dan temuan dicatat 1
8.1.5 Janin diperiksa-tentukan posisi dan presentasi janin 1
8.1.6 Lakukan penapisan dan bila ada indikasi lakukan
stabilisasi dan diberikan pertolongan pertama (first
aid) lalu Rujuk pasien 1

8.2 Persalinan Kala 1

8.2.1 Pemeriksaan Luar 1
8.2.2 Tensi, Nadi, Pernafasan 1
8.2.3 Palpasi, Auskultasi, Perkusi 1
8.2.4 Pemeriksaan Dalam 1
8.2.5 Periksa detak jantung janin secara teratur setiap 30
menit 1

8.2.6 Melakukan asuhan sayang ibu 1

8.2.7 Rujuk kalau ada kelainan 1
8.3 Persalinan Kala 2
8.3.1 Mulai memantau dengan partograf pada fase aktif 1
8.3.2 Kepala tampak di vulva diameter 5-6 cm 1
8.3.3 Menahan Perineum ketika kepala turun 1
8.3.4 Membersihkan mulut dan hidung 1
8.3.5 Melahirkan bahu dan badan 1
8.3.6 Nilai kebugaran bayi, hangatkan dan potong tali pusat
1
8.3.7 Lakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) 1
8.4 Persalinan Kala 3
8.4.1 Melakukan manajemen aktif kala 3 (pemberian 1
oksitosin IM, Peregangan Tali pusat Terkendali dan
8.4.2 Memeriksa Kelengkapan Plasenta 1
masase fundus uteri)
8.4.3 Memeriksa perineum dan robekan jalan lahir 1
8.4.4 Mengobservasi, mencatat tanda vital, kontraksi 1
uterus, kandung kemih dan perdarahan
8.5 Persalinan Kala 4
8.5.1 Mengobservasi dan mencatat tanda vital, kontraksi
1
uterus,
8.5.2 kandung kemih
Lakukan dan pendarahan
penjahitan setiapperineum
bila ada robekan 15 menitdan
dalam
robekansatu jamlahir
jalan pertama dan 30 menit setelah jam ke 1
dua
8.5.3 Mengisi dan melengkapi Partograf 1
8.5.4 Merujuk kasus bila ada indikasi
1
8.5.5 Melakukan stabilisasi sebelum merujuk 1
Hasil Penilaian Nilai Aktual 0 29
100
Nilai harapan 29 29

TOTAL SCORE AKTUAL 0 154

HARAPAN 170 170
G98:G115
 HASIL CATATAN HASIL CATATAN
3 Prosedur Pelayanan Nifas PENILAIAN PENILAIAN
3.1 lbu nifas mendapat pelayanan min 3 kali PUSKESMAS KABUPATEN
kunjungan;6 jam pasca persalinan s/d 3 hari
minimal 1 kali; pada 4 s/d 28hari minimal 1 kali
1
dan ada 29 s/d 42 hari minimal 1 kali

3.2 Pelayanan meliputi pemeriksaan umum, tekanan

darah, nadi,nafas, suhu, pemeriksaan payudara,
kontraksi rahim, tinggifundus uteri, pengeluaran
(perdarahan dan lokia) dan Iuka jalan lahir serta 1
oedema tungkai

3.3 lbu Nifas mendapat Tablet Fe 40 hari dan vitamin

A 200.000 IU 2 kali (wama merah) dan kapsul
yodium 1 dosis untuk daerah endemis sedang dan 1
berat

3.4 Diberikan penyuluhan tentang tanda bahaya dan

penyakit pada ibu nifas 1

3.5 lbu nifas mendapat penyuluhan cara menyusui dan

memberikan ASI secara ekslusif, pemberian
makanan tambahan, pemantauan tumbuh kemban 1
ba i imunisasi serta en'aran an kehamilan dan KB.

Hasil Penilaian Nilai Aktual 0 5

Nilai harapan 5 5 100

HASIL CATATAN HASIL CATATAN

4 Pelayanan Keluarga Berencana PENILAIAN PENILAIAN
4.1 Tersedia lembar balik ABPK ber-KB PUSKESMAS KABUPATEN
1
4.2 Memberikan konseling dengan menggunakan
1
ABPK ber-KB
4.3 Tersedia buku Panduan Praktis Pelayanan
kontrasepsi 1

4.4 Diberikan penyuluhan tentang tanda bahaya dan

penyakit pada ibu nifas 1

4.5 Memberikan pelayanan KB sesuai dengan

prosedur standard 1

4.6 Memberikan penanganan efek samping KB sesuai

dengan prosedur standard 0

4.7 Memberikan pelayanan dan tindakan yang

diterima klien di kartu KB (F4) 0

4.8 Ada catatan bagi klien KB yang dirujuk

0
4.9 Ada bukti informed concern tindakan ber-KB
0
Hasil Penilaian Nilai Aktual 0 5
Nilai harapan 9 9

TOTAL SCORE AKTUAL 0 10 71

HARAPAN 14 14
5 Perawatan Neonatal Esensial HASIL CATATAN HASIL CATATAN
Perawatan Bayi Baru Lahir – Umur < 6 Jam PENILAIAN PENILAIAN
5.1 PUSKESMAS KABUPATEN

5.1.1 Tetap menjaga kehangatan 1

5.1.2 Mengikat dan potong Tali Pusat 1
5.1.3 Melakukan pemeriksaan, bayi menangis kuat atau bernafas 1
spontan- Tonus otot baik – bayi bergerak aktif
5.1.4 Bersihkan lendir bila perlu 1
5.1.5 Keringkan dengan kain yang kering dan hangat 1

5.1.6 Letakkan bayi di dada ibu untuk kontak kulit dan fasilitasi 1
IMD minimal 1 jam

5.1.7 Menimbang berat bayi, mengukur panjang bayi dan lingkar 1

kepala

5.1.8 Profilaksis suntikan Vitamin K1 1mg dosis tunggal, IM pada 1

paha kiri anterolateral

5.1.9 Memberikan identitas bayi 1

5.1.10 Memberikan salep mata 1

5.1.11 Merawat tali pusat: kering, bersih, tidak diberikan apapun dan 1
terbuka
5.1.12 Memberikan HBV-0 di paha kanan (1-2 jam setelah K1) , 1
apabila HbsAg + diberikan HbIG

5.1.13 Rujuk bayi Jika ada tanda bahaya pada bayi (kejang, gangguan 1
nafas, hipotermi, kemungkinan infeksi bakteri, ikterus,
kemungkinan gangguan saluran cerna)

Hasil Penilaian Nilai Aktual 0 13 100

Nilai harapan 13 13

HASIL CATATAN HASIL CATATAN

PENILAIAN PENILAIAN
5.2 Bayi dengan BBLR (< 2500 gram tanpa komplikasi) PUSKESMAS KABUPATEN
5.2.1 Menjaga bayi tetap hangat (skin to skin atau metode kanguru)
sampai berat bayi mencapai 2500 gram 1

5.2.2 Periksa tanda vital pernafasan, suhu, warna kulit setiap 30- 60
menit selama 6 jam pertama 1

5.2.3 Memandikan bayi setelah 24 jam

1
5.2.4 Memberi ASI minimal 2 jam sekali dan pemberian ASI secara
eksklusif 1

5.2.5 Lindungi bayi dari infeksi (cuci tangan sebelum dan sesudah
memegang bayi, hindarkan bayi dari orang yang sakit) 1

5.2.6 Perawatan bayi pada minggu pertama

5.2.6.1 Kunjungi bayi minimal 2 kali 1 petugas tdk ada

5.2.6.2 Memantau dengan cermat dalam pemberian ASI 1
5.2.6.3 Timbang berat badan bayi dan pantau kenaikan berat badan 1
5.2.6.4 Periksa nafas, warna kulit dan suhu 1
5.2.6.5 Periksa bayi dengan pendekatan MTBM 0
5.2.6.6 Rujuk bayi Jika ada tanda bahaya pada bayi 1
5.2.6.7 Konseling pada ibu / keluarga tentang perawatan metode
kangguru, lindungi bayi dari infeksi, pemberian ASI dan tanda 0
bahaya pada bayi
5.2.6.8 Perawatan bayi pada minggu selanjutnya, kunjungi bayi
seminggu sekali, sampai berat bayi 2500 gram. Beri
pelayanan kesehatan dengan pendekatan MTBM 0

Hasil Penilaian Nilai Aktual 0 10 77

Nilai harapan 13 13

HASIL CATATAN HASIL CATATAN

5.3 Bayi dengan Asfiksia PENILAIAN PENILAIAN
5.3.1 Menilai apakah bayi bernapas spontan teratur/ megap- PUSKESMAS KABUPATEN
megap/tidak bernapas, menilai apakah tonus otot baik/ tidak 1
baik
5.3.2 Memutuskan resusitasi bayi megap-megap/ tidak bernapas dan
atau tonus otot tidak baik 1

5.3.3 Jepit tali pusat dan potong dengan cepat

1
5.3.4 Memberitahu keluarga, bahwa bayi perlu di resusitasi.
1
5.3.5 Tindakan Resusitasi BBL : Langkah Awal

5.3.6 Jaga bayi tetap hangat 1

5.3.7 Atur posisi bayi 1
5.3.8 Isap lendir 1
5.3.9 Keringkan dan rangsang bayi 1
5.3.10 Atur kembali posisi kepala bayi 1
5.3.11 Lakukan penilaian - keputusan - tindakan BBL 1
5.3.12 Bila Bayi Belum Menangis / Bernafas Spontan lakukan
Ventilasi
5.3.13 Pasang Sungkup 1
5.3.14 Lakukan Ventilasi 2x 1
5.3.15 Bila dada bayi tidak berkembang, periksa posisi kepala,
sungkup dan kalau masih ada lendir di mulut isap lagi 1

5.3.16 Bila dada bayi berkembang, lanjutkan ventilasi sebanyak 20 X

dalam 30 detik . 1

5.3.17 Hentikan ventilasi dan nilai bayi tiap 30 detik.

1
5.3.18 Bila frekuensi jantung > 100X/menit, bernapas spontan,
hentikan ventilasi dan lakukan asuhan pasca resusitasi 1

5.3.19 Bila frekuensi jantung < 100 X/menit atau tak bernapas/
megap-megap sesudah 2 menit resusitasi:, siapkan rujukan 1

5.3.20 Bila tak bernapas sesudah Resusitasi 10 menit, hentikan

resusitasi dan bayi dinyatakan meninggal 1

5.4 Asuhan Pasca Resusitasi (Dalam 2 Jam Pasca Lahir)

5.4.1 Bila Resusitasi Berhasil
5.4.1.1 Lakukan pemantauan tanda bahaya pada bayi 1
5.4.1.2 Lakukan pemantauan tali pusat 1
5.4.1.3 Bila napas bayi dan warna kulit normal, berikan bayi
kepada ibunya. Letakkan bayi di dada ibu untuk kontak kulit 1
dan fasilitasi IMD minimal 1 jam

5.4.1.4 Mencegah hipotermi 1

5.4.1.5 Berikan vitamin K1 1
5.4.1.6 Cegah infeksi dengan salep mata 1
5.4.1.7 Lakukan pemeriksaan bayi secara lengkap
1
5.4.1.8 Lakukan pencatatan dan pelaporan
1
5.4.2 Bila Perlu Rujukan
5.4.2.1 - Melakukan konseling untuk merujuk bayi beserta ibu dan
keluarga 1
5.4.2.2 - Melanjutkan resusitasi 0
5.4.2.3 - Memantau tanda bahaya 0
5.4.2.4 - Memantau tali pusat 1
5.4.2.5 - Mencegah hipotermi 1
5.4.2.6 - Memberikan vitamin K1 1
5.4.2.7 - Mencegah infeksi 1
5.4.2.8 - Membuat surat rujukan 1
5.4.2.9 - Melakukan pencatatan dan pelaporan kasus 1
5.4.3 Bila Resusitasi Tidak Berhasil
5.4.3.1 - Melakukan konseling kepada ibu dan keluarga 1
5.5 Asuhan Pasca Lahir (2-24 jam) / Tindak Lanjut
5.5.1 - Lakukan pemantauan tanda bahaya 1
5.5.2 - Konseling menyusui 1
5.5.3 - Menjaga bayi tetap hangat 1
5.5.4 - Pencegahan infeksi 1
5.5.5 - Pencatatan dan pelaporan 1
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual 0 39 95
Nilai harapan 41 41

TOTAL SCORE AKTUAL 0 62 93

HARAP 67 67
AN
petugas tdk ada
RESPON EMERGENSI OBSTETRI NEONATAL DI FKTP (APKK)
HASIL CATATAN HASIL CATATAN
6. RESPON EMERGENSI OBSTETRI NEONATAL PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN KABUPATEN
6.1 Tim emergensi siap dipanggil untuk penatalaksanaan
setiap ibu hamil, bersalin atau post- partum dan
neonatus yang berada dalam kondisi mengancam jiwa
terkait adanya komplikasi 1

6.1.1 • Catatan di fasilitas yang mendokumentasikan jadwal

tugas tim emergensi obstetri-neonatal di unit yang
bersangkutan. 0

6.1.2 • Tim emergensi terdiri dari minimal 3 orang tenaga

kesehatan, terdiri dari dokter, bidan dan atau perawat
1

6.2 Peralatan dan perlengkapan untuk penatalaksanaan

emergensi obstetri - neonatal tersedia dan selalu
dalam kondisi siap pakai
(Lihat Lampiran daftar standar kelengkapan troli
emergensi obstetri- neonatal)

6.2.1 • Troli emergensi obstetric 1

6.2.2 • Troli emergensi neonatus 1

6.3 Pemeriksaan rutin dan teratur terhadap kelengkapan
dan kesiapan troli emergensi obstetri-neonatal.

6.3.1 • Daftar tilik set peralatan lengkap pada troli atau

wadah tersebut 1

6.3.2 • Jadwal pengecekan pada setiap pergantian dinas

petugas 0

6.4 Algoritma/Job-aid tentang penatalaksanaan

emergensi obstetri dan neonatal yang terpasang
dengan jelas pada setiap unit

6.4.1 • Perdarahan Postpartum

1

6.4.2 • Pre Eklampsia Berat/ Eklampsia 1

6.4.3 • Syok pada Maternal

1

6.4.4 • Infeksi pada ibu hamil dan nifas 1

6.4.5 • Persalinan Macet 1

6.4.6 • Ancaman Persalinan Prematur 1

6.4.7 • Resusitasi neonates 1

6.4.8 • Kejang pada Neonatus 1

6.4.9 • Identifikasi Infeksi pada Bayi Baru Lahir 1

6.4.10 • Dehidrasi berat pada neonatus
1
6.4.11 • Hipotermia pada neonatus 1

6.4.12 • Hipoglikemia pada neonatus 1

6.5 Puskesmas/klinik menjadwalkan dan melakukan
latihan /demo tim emergensi obstetri neonatal secara
rutin

6.5.1 • Pre Eklampsia Berat

1

6.5.2 • Perdarahan Postpartum dan Syok pada Maternal

1

6.5.3 • Eklampsia 1
6.5.4 • Resusitasi pada Neonatus
1

6.5.5 • Daftar hadir peserta latihan/demo klinis tentang:

syok pada Maternal, perdarahan postpartum
Eklampsia, resusitasi pada neonates BBLR, PMK 1
harus disebutkan

Hasil Penilaian Nilai Aktual 0 0

Nilai harapan 24 24

HASIL CATATAN HASIL CATATAN

PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN KABUPATEN
Tata Laksana Kegawatdaruratan pada Kehamilan,
7
Persalinan dan Nifas di Puskesmas

7.1 Periksa ketersediaan SPO, Tatalaksanan

kegawatdaruratan dasar pada kehamilan, persalinan,
dan nifas:

7.1.1 • Henti jantung dan henti napas. 1

7.1.2 • Syok. 1
7.1.3 • Kejang. 1
7.1.4 • Sesak napas. 1

7.1.5 • Penurunan kesadaran/comma 1

7.2 Puskesmas memiliki dokumen SPO penatalaksanaan

kasus kegawatdaruratan pada kehamilan, persalinan
dan nifas untuk tata Laksana pada kehamilan dan
persalinan dengan penyulit obstetrik

7.2.1 • Perdarahan Postpartum

1

7.2.2 • Pre Eklampsia Berat/ Eklampsia 1

7.2.3 • Infeksi Ibu hamil dan Nifas 1

7.2.4 • Persalinan Macet 1
7.2.5 • Ancaman Persalinan Prematur 1

7.3 Standar Prosedur Operasional (SPO) penilaian dan

penatalaksanaan awal kedaruratan medik pada ibu
hamil, bersalin dan nifas:
7.3.1 • Penilaian awal cepat (quick check) kondisi
kegawatdaruratan pada ibu terhadap tanda bahaya
yang mengancam jiwa 0

7.3.2 • Penatalaksanaan awal ketika menemukan kondisi

kegawatdaruratan
• Penilaian kondisi umum ibu menggunakan MEOWS 0

7.3.3 • Penilaian kondisi umum ibu menggunakan MEOWS

0

7.4 Melihat dokumentasi pada catatan rekam medis ibu

hamil ibu hamil, bersalin dan nifas yang mengalami
kegawatdaruratan obstetrik:

7.4.1 • Catatan tanggal dan waktu

0

7.4.2 • Identitas PPA 0

7.4.3 • Dilakukan penilaian awal cepat (quick check)
kondisi kegawatdaruratan pada ibu terhadap tanda 0
bahaya yang mengancam jiwa

7.4.4 • Penatalaksanaan awal ketika menemukan kondisi

kegawatdaruratan sesuai:
- Stabilisasi penderita,
- Pemberian oksigen,
- Infus dan terapi cairan,
0
- Pemberian medikamentosa (antibiotika, sedatif,
anestesi, analgetika dan serum anti tetanus).
- Upaya rujukan lanjutan (bila perlu).

7.5 Puskesmas/ Klinik Swasta memiliki sistem untuk

penilaian keterampilan klinik yang dibutuhkan untuk
penatalaksanakan kasus kegawatdaruratan pada
kehamilan, persalinan dan nifas:

7.5.1 • Jadwal penilaian 0

7.5.2 • Daftar tenaga kesehatan yang telah dinilai 0

7.6 Tenaga Kesehatan di Puskesmas kompeten

ditunjukkan dengan minimum 80% petugas kesehatan
kompeten melakukan keterampilan yang dinilai
dengan penilaian sederhana langsung dalam
pelayanan atau simulasi kasus menggunakan daftar 0
tilik penatalaksanaan kegawatdaruratan pada
kehamilan, persalinan dan nifas

7.7 Terdapat sistem dalam upaya meningkatkan kualitas

rujukan pada kasus kegawatdaruratan pada
kehamilan, persalinan dan nifas:

7.7.1 • Terdapat sistem komunikasi efeketif SBAR/ DST

dengan tim RS Rujukan agar terjadi stabilisasi pra
rujukan yang optimal serta penatalaksanaan optimal
di tempat rujukan terkait kasus kegawatdaruratan 0
pada kehamilan, persalinan dan nifas
7.7 • Terdapat pengaturan terjadwal bagi pembinaan
untuk meningkatkan dan mempertahankan
keterampilan tenaga kesehatan di FKTP 0
menggunakan berbagai metode

Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual 0 10

Nilai harapan 22 22

HASIL CATATAN HASIL CATATAN

PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN KABUPATEN
Tata Laksana Kegawat daruratan pada Bayi Baru
8
Lahir di Puskesmas
8.1 Puskesmas memiliki dokumen Standar Prosedur
Operasional (SPO) penatalaksanaan kasus
kegawatdaruratan pada bayi baru lahir

1 0
8.2
8.1.1 Puskesmas
• Resusitasimemiliki dokumen
Bayi Baru Lahir Clinical Pathway (CP) 1
penatalaksanaan kasus kegawatdaruratan pada bayi
8.1.2 •baru lahir.
Berat lahir <2000 gr 1
Resusitasi Bayi Baru Lahir
8.1.3 •• Kejang pada<2000
Berat lahir Neonatus
gr 1
8.1.4 •• Kejang pada Neonatus
Infeksi pada neonates 1
• Infeksi pada neonates
8.1.5 • Dehidrasi berat pada neonates 1
• Hipotermia pada neonates
8.1.6 • Hipotermia
Hipoglikemiapada neonates
pada neonates 1

8.1.7 • Hipoglikemia pada neonates 1

8.2 Puskesmas memiliki Standar Prosedur Operasional

(SPO) stabilisasi kasus kegawatdaruratan pada bayi
baru lahir 1
• Stabilisasi pada Bayi Baru Lahir Pasca Resusitasi

8.4 Puskesmas memiliki Standar Prosedur Operasional

(SPO) Prinsip transportasi pada bayi baru lahir
pasca resusitasi dikenal dengan ACCEPT yaitu 0
- Assessmen, yaitu penilaian terkait dengan kondisi
bayi baru lahir
8.5 -Berdasarkan
Control, yaitu pengawasan
6 prinsip dalamterhadap
melakukan timstabilisasi
yang akan
melakukan
pada rujukan
bayi baru lahirserta
pascakelengkapan perlengkapan
resusitasi yang dikenal
rujukan.STABLE
dengan
-- Communication, yaitu melakukan
Sugar, yaitu melakukan deteksi dan komunikasi
tatalaksana
dengankondisi
segera fasilitashipoglikemi
tujuan rujukan dan komunikasi
-kepada keluargayaitu
Temperature, terkait kondisikehangatan
menjaga dan rencana rujukan.
tubuh dan
-mencegah
Evaluation, yaitu mencermati ulang kondisi bayi
hipotermi
-baru lahiryaitu
Airway, yangmenjaga
akan dilakukan rujukan
jalan nafas dan pertahankan
- Prepration
bantuan and packaging,
pernafasan bila bayiyaitu
sesaktim melakukan
penyiapan terakhiryaitu
- Blood Pressure, mulai dari daftar
melakukan dokumen
deteksi dini dan
rujukan, alat
melakukan transport dan
tatalaksana lain sebagainya
gangguan sirkulasi yang 0
-diperlukan
Laboratorydalam proses rujukan.
Examination, yaitu pemeriksaan
-laboratorium
Transportation,
salahyaitu tim berangkat
satunya ke tempat
adalah deteksi risiko
rujukan dan memberikan informasi medis kepada
infeksi
-tenaga kesehatan
Emotional Support,tingkat
yaiturujukan.
komunikasikan masalah
bayi baru lahir dan beri dukungan emosional kepada
keluarga

8.3 Catatan rekam medis mendokumentasikan tenaga

medis melakukan stabilisasi pra rujukan kasus
kegawatdaruratan pada bayi baru lahir
8.3.1 • Catatan tanggal dan waktu 0

8.3.2 • Identitas PPA 0

8.3.3 • Stabilisasi Pernapasan (Airway) 0

8.3.4 • Stabilisasi Suhu (Termoregulasi) 0

8.3.5 • Stabilisasi Sirkulasi (Blood Pressure) 0

8.3.6 • Deteksi Risiko Infeksi dengan Pemeriksaan
Laboratorium (Laboratory Examintation) 0

8.4 Puskesmas/ Klinik Swasta memiliki sistem untuk

penilaian keterampilan klinik yang dibutuhkan untuk
penatalaksanakan kasus kegawatdaruratan pada bayi
baru lahir:

8.4.1 • Jadwal penilaian 1

8.4.2 • Daftar tenaga kesehatan yang telah dinilai

1

8.5 Tenaga Kesehatan di Puskesmas kompeten

ditunjukkan dengan minimum 80% petugas kesehatan
kompeten melakukan keterampilan yang dinilai
dengan penilaian sederhana langsung dalam
pelayanan atau simulasi kasus menggunakan daftar 0
tilik penatalaksanaan kegawatdaruratan pada bayi
baru lahir

Hasil Penilaian Nilai Aktual 0 0

Nilai harapan 19 19

TOTAL SCORE AKTUAL 0 10

HARAPAN 65 65
sk Tim blm ada

jadwal blm ada

blm disiapkan lengkap

tidak terjadwal

blm disiapkann
blm terjadwal
 HASIL CATATAN HASIL CATATAN

Trolley Emergensi Maternal PENILAIAN PENILAIAN

1 Peralatan PUSKESMAS KABUPATEN

1.1 • Ambu bag, sungkup, slang oksigen, kanula oksigen 1

1.2 • Kateter penghisap ukuran 18 1

1.3 • Gudel dengan dua ukuran no 90 mm dan 100 mm 1

1.4 • Tensimeter 1
1.5 • Stetoskop 1
1.6 • Tourniquet 1
1.7 • Folley catheter no 16, 18 dan kantong urin 1
1.8 • Palu reflex 1
2 Persediaan Obat Emergensi
2.1 Obat-obat Umum 1
• Adrenalin
2.2 • Atropine sulfate 1
2.3 • Dextrose 40% 1
2.4 • Diphenhydramine atau Phenergan 1
2.5 • Lidocain 1
2.6 • Dexamethason 1
2.7 • Sodium bicarbonate 8,4% 1
2.8 Obat Obstetric : 1
• Ergometrin inj (disimpan di kulkas)

2.9 • Nifedipin tab 10 mg/metyl dopa 250mg 1

2.9 • Magnesium sulfat 20% atau 40% 1

2.9 • Kalsium glukonas 1
2.9 • Oxytosin inj (disimpan di kulkas) 1
2.9 • Mesoprostol 0
3 Persediaan Lainnya
3.1 • Plester 1
3.2 • Povidone iodine 10% dan alkohol 70% 1
3.3 • Kassa steril 1
3.4 • Abocat dengan ukuran 16, 18, 20 1
3.5 • Set infuse 1
3.6 • Cairan infuse Ringer Laktat, Nacl 0,9% 1
3.7 • Water for injection 1
4 Bahan habis pakai
4.1 • Benang dengan jarum chromic catgut 3 no 3,0 dan 1
no 2,0
4.2 • Sarung tangan berbagai ukuran no 6½, 7, 7½ dan 1
no 8 (sarung tangan panjang steril)

4.3 • Spuit no 1, 2½, 3, 5, 10, 20, 50 cc 1

Hasil Penilaian Nilai Aktual 0 30 97
Nilai harapan 31 31

HASIL CATATAN HASIL CATATAN

 PENILAIAN PENILAIAN
Trolley Emergensi Neonatal PUSKESMAS KABUPATEN
1 Peralatan Balon sungkup dengan katup PEEP 1
1.1 • Balon berukuran 250 ml yang dapat memberikan
PIP pada bayi• 1

1.2 • Sungkup 3 ukuran (kecil, sedang, besar) 1

1.3 • Katup PEEP yang berfungsi untuk mempertahankan 0
PEEP

1.4 • Slang oksigen untuk resusitasi 1

2 T-PIECE RESUCITATOR 0
• T-Piece resuscitator dengan oksigen tanpa atau
dengan udara tekan

3 Perlengkapan Penghisap
3.1 • Balon penghisap 1
3.2 • Penghisap mekanik dan tabung 1
3.3 • Kateter penghisap, 5F, 6F, 8F,10F, 12F, dan 14F 1
3.4 • Pipa lambung no 8F dan spuit 20 ml 0
4 Peralatan Resusitasi Lainnya :
4.1 • Laringeal Mask Airway (LMA)• 0
4.2 • Laringoskop dengan tiga ukuran blade lurus 0
4.3 • Cadangan baterai dan bola lampu laringoskop 1
4.4 • Pulse oxymetry 1
4.5 • Penghisap mekanik dan tabung 1
4.6 • Kateter penghisap, 5F, 6F, 8F,10F, 12F, dan 14F 0
4.7 • Pipa lambung no 8F dan spuit 20 ml 0

5 Obat-obatan
5.1 • Epinefrin 1: 10.000 (0,1 mg/ml) 1
5.2 • Kristaloid isotonik (NaCl 0.9% atau Ringer Laktat) 0
untuk penambah Volume 100 ml atau 250 ml

5.3 • Fenobarbital 60, 65, 130 mg/cc 1

5.4 • Kateter umbilikal 3,5 1
5.5 • Sarung tangan steril 1
5.6 • Scalpel 1
5.7 • Larutan Yodium 1
5.8 • Three way stopcock 1
5.9 • Spuit 1, 3, 5, 10, 20, 50 ml 1

6 Peralatan Lainnya:
6.1 • Gunting 1
6.2 • Plester 1
6.3 • kapas alcohol 1
6.4 • Sarung tangan 1
6.5 • Stetoskop 1
6.6 • Plester ½ atau ¾ inchi1 1
6.7 • Plastik bening 5kg 1
6.8 • Kateter penghisap lender 1
6.9 • Timbangan digital dan Midline 1
Hasil Penilaian Nilai Aktual 0 26
Nilai harapan 34 34

TOTAL SCORE AKTUAL 0 56 86

HARAPAN 65 65
 HASIL CATATAN HASIL CATATAN
9 RUJUKAN EMERGENSI OBSTETRI DAN NEONATUS DI PENILAIAN PENILAIAN
PUSKESMAS PUSKESMAS KABUPATEN
9.1 Rujukan Kasus Kegawatdaruratan Pada Kehamilan,
Persalinan dan Nifas:
9.1.1 - Stabilisasi pra rujukan 1
9.1.2 - Persiapan sarana merujuk 1
9.2 Rujukan Kasus Kegawatdaruratan Pada Kehamilan,
Persalinan dan Nifas:

9.2.1 - Stabilisasi pra rujukan 1

9.2.2 - Persiapan sarana merujuk 1
9.2.3 - Perencanaan rujukan 1
9.2.4 - Rujukan Balik 1
9.2 Puskesmas memiliki Standar Prosedur Operasional
(SPO) Prinsip transportasi pada bayi baru lahir pasca
resusitasi dikenal dengan ACCEPT yaitu

9.2.1 - Assessmen, yaitu penilaian terkait dengan kondisi 1

bayi baru lahir
9.2.2 - Control, yaitu pengawasan terhadap tim yang akan 1
melakukan rujukan serta kelengkapan perlengkapan
rujukan.
9.2.3 - Communication, yaitu melakukan komunikasi 1
dengan fasilitas tujuan rujukan dan komunikasi
kepada keluarga terkait kondisi dan rencana rujukan.
9.2.4 -- Evaluation, yaitu mencermati ulang kondisi bayi 1
baru lahir yang akan dilakukan rujukan
9.2.5 - Prepration and packaging, yaitu tim melakukan 1
penyiapan terakhir mulai dari daftar dokumen
rujukan, alat transport dan lain sebagainya yang
diperlukan dalam proses rujukan.
9.2.6 - Transportation, yaitu tim berangkat ke tempat 1
rujukan dan memberikan informasi medis kepada
tenaga kesehatan tingkat rujukan.

9.3 Terdapat sistem dalam upaya meningkatkan kualitas

rujukan pada kasus kegawatdaruratan pada bayi
baru lahir
9.3.1 • Terdapat sistem komunikasi efeketif SBAR/ DST 0
dengan tim RS Rujukan agar terjadi stabilisasi pra
rujukan yang optimal serta penatalaksanaan optimal
di tempat rujukan terkait kasus kegawatdaruratan
pada kehamilan, persalinan dan nifas
9.3.2 • Terdapat pengaturan terjadwal bagi pembinaan 1
untuk meningkatkan dan mempertahankan
keterampilan tenaga kesehatan di FKTP
menggunakan berbagai metode
9.4 Puskesmas mempunyai ambulan atau kendaraan
roda empat / boat yang berfungsi untuk rujukan
emergensi obstetri dan neonatus
9.4.1 • Ambulan / kendaraan roda empat / boat yang 1
berfungsi
9.4.2 • Anggaran atau bensin untuk pengantar 1

9.4.3 • Tersedia daftar supir / motoris 1

9.4.4 • Tersedia daftar tenaga pengantar 1
9.5 Ambulan atau kendaraan roda empat mempunyai
peralatan dan perlengkapan untuk penatalaksanaan
emergensi obstetri dan neonatus
9.5.1 • Resusitasi Neonatus Set 1
9.5.2 • Partus Set, terdiri dari: Jumlah 1
Klem Kelly atau Kocher 2
Gunting tali pusat 1
Gunting Episiotomi 1
Alat pemecah selaput ketuban atau ½ Kocher 1
Sarung tangan steril 2
Pengikat tali pusat 1
Kateter nelaton No. 12 1
Kain kecil atau duk kecil 1
Penghisap lender 1
Spuit 2,5 ml atau 3 ml 1
Kain bersih 4
Handuk bersih 1

9.5.3 • Selimut untuk ibu 1

9.5.4 • Obat uterotonika 1
9.5.5 • Nifedipin atau labetolol atau atenolol 1
9.5.6 • Set dan cairan infus 1
9.5.7 • Jarum dan alat suntik steril sekali pakai 1
9.5.8 • Tabung dan selang oksigen 1
9.5.9 • Stetoskop dan tensimeter 1
9.6 Puskesmas mempunyai sistem komunikasi dengan
Rumah Sakit untuk rujukan emergensi obstetri dan
neonatu
9.6.1 • Direktori semua jejaring pelayanan yang dapat 1
dihubungi untuk rujukan obstetri dan neonatus
dilekatkan di tempat yang mudah dilihat dengan
jelas
9.6.2 • RS untuk rujukan obstetri dapat dihubungi melalui 1
HP atau SMS
9.6.3 • Rujukan menggunakan SISRUTE 1
9.6.4 • Tersedia daftar calon donor darah dan PMI melalui 1 daftar di bidn desa
direktori
9.7 Puskesmas memiliki Standar Prosedur Operasional
(SPO) atau pedoman untuk rujukan neonatus sakit ke
RS yang didalamnya mencantumkan: Riwayat
penyakit, Pemeriksaan Fisik, Terapi yang diberikan
sebelum rujuk untuk kasus :
9.7.1 • Berat lahir <2000 g 1
9.7.2 • Dehidrasi berat 1
9.7.3 • Kesulitan bernafas 1
9.7.4 • Tanda infeksi/sepsis 1
9.7.5 • Kejang 1
9.8 Puskesmas memiliki Standar Prosedur Operasional
(SPO) atau pedoman untuk rujukan ibu
hamil/bersalin/ postpartum dengan komplikasi ke
RS yang didalamnya mencantumkan: Riwayat
penyakit, Pemeriksaan Fisik, Terapi yang diberikan
sebelum rujuk untuk kasus :
9.8.1 • Stabilisasi sebelum merujuk 1
9.8.2 • Pemberian Magnesium Sulfate pada preeklampsia 1
berat/eklampsia sebelum merujuk
9.8.3 • Pemberian steroid atenatal pada ibu dengan 1
persalinan prematur
9.9 Fasilitas kesehatan melakukan pengkajian kasus
pada semua rujukan emergensi ibu
hamil/persalinan/ postpartum dan neonatus ke
rumah sakit:
9.9.1 • Rujukan emergensi di neonatus ke Rumah Sakit 1
9.9.2 • Rujukan emergensi di ibu hamil/ persalinan/ 1
postpartum ke RS

Hasil Penilaian Nilai Aktual 0 40

95
Nilai harapan 42 42

TOTAL SCORE AKTUAL 0 40 95

HARAPAN 42 42
 HASIL CATATAN HASIL CATATAN
10 Prosedur Pencegahan Infeksi PENILAIAN PENILAIAN
Prosedu
10.1 Membersihkan dan disinfeksi ruang sesuai PUSKESMAS KABUPATEN
1
r prosedur dan berkala
Pencega
han
10.2
Infeksi Menjalankan prosedur cuci tangan yang 1
benar dengan sabun

10.3 Memakai APD ( celemek, kacamata gogel, 1 tetapi tdk digunakan lengkap
masker, penutup kepala, sepatu bot)

10.4 Melakukan sterilisasi alat (dekontaminasi – 1

rendam dalam larutan klorin 0.5%, cuci
bilas, DTT, mengeringkan)

10.5 Membuang sampah secara teratur sesuai 1

jenis sampahnya

10.6 Terdapat Standar Prosedural Operasional

Pencegahan Infeksi di Puskesmas:

10.6.1 • Kebersihan dan Kesehatan Tangan 1

10.6.2 • Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) 1

10.6.3 • Penanganan Benda Tajam 1

10.6.4 • Pemrosesan Alat Pakai Ulang 1

10.6.5 • Penatalaksanaan Limbah 0
10.6.6 • Pengendalian Kebersihan dan Ventilasi 1
Ruangan dan Lingkungan

10.6.7 • Monitoring Penerapan Pencegahan Infeksi 1

di Puskesmas

10.7 Peralatan Kebersihan dan Kesehatan

Tangan tersedia d i Puskesmas sesuai
standar

10.7.1 • Wastafel/E mber Tertutup dengan kran 1

yang mengalirkan air bersih

10.7.2 • Sabun cair dalam wadah terletak dekat 1

wastafel/Ember
10.7.3 • Larutan Penggosok Alkohol/gliserin di 1
setiap ruangan

10.7.4 • Kain lap tangan pribadi atau Kertas tisu

sekali pakai

10.7.5 • Tempat sampah tisu sekali pakai 1

10.8 Alat Pelindung Diri tersedia di Puskesmas
sesuai standar

10.8.1 • Sarung tangan periksa yang bersih 1

10.8.2 • Sarung tangan DTT 1
10.8.3 • Sarung Tangan Steril 1
10.8.4 • Celemek plastik 1
10.8.5 • Masker bedah 1
10.8.6 • Kacamata pelindung (Goggle) 1

10.8.7 • Sepatu/sandal tertutup bagian depan 1

10.9 Tempat Pembuangan Benda Tajam Habis

Pakai tersedia di Puskesmas sesuai standar

10.9.1 • Wadah pembuangan benda tajam berupa 1

kotak karton tebal tertutup dengan lubang
yang cukup untuk memasukkan jarum
suntik dan spuit serta benda tajam bekas
pakai lainnya

10.9.2 • Jarum dan spuit bekas pakai segera 1

dibuang kedalam wadah pembuangan
benda tajam

10.9.3 • Wadah pembuangan benda tajam ditutup 1

rapat dan dibuang jika sudah tiga perempat
penuh

10.9.4 • Setiap wadah pembuangan benda tajam 1

hanya digunakan untuk satu kali dan
kemudian dibuang sesuai standar
prosedural operasional pembuangan limbah
benda tajam.

Hasil Penilaian Nilai Aktual 0 26 93

Nilai harapan 28 28

TOTAL SCORE AKTUAL 0 26 93

HARAPAN 28 28
 HASIL CATATAN HASIL CATATAN
11 Pelayanan Kesehatan Bayi Umur 1 Hari - 2 Bulan PENILAIAN PENILAIAN KABUPATEN
PUSKESMAS
11.1 Perawatan Bayi Umur > 6 Jam – 2 Bulan
11.1.1 Neonatal mendapatkan pelayanan kesehatan dengan 1
pendekatan MTBM minimal 3 kali: umur 6-48 jam sebanyak 1
kali, dan umur 3-7 hari satu kali dan 8-28 hari sebanyak 1 kali

11.1.2 Pelayanan kesehatan bagi bayi umur > 6 Jam – 2 bulan bila 1
sakit menggunakan pendekatan MTBM, pemberian imunisasi
dan penyuluhan perawatan kesehatan bayi di
rumah dengan menggunakan buku KIA

11.1.3 Petugas menanyakan umur bayi 1

11.1.4 Menimbang berat badan dan mengukur panjang badan 1

11.1.5 Mengukur suhu badan 1

11.1.6 Menanyakan keluhan dan gejala bayi yang sakit 1
11.2 Petugas memeriksa Kejang

11.2.1 Menanyakan riwayat kejang 0

11.2.2 Memeriksa tanda atau gejala kejang (tangis yang melengking 0
tiba-tiba, gerakan yang tidak terkendali pada
mata, mulut atau anggota gerak, mulut mencucu atau
kekakuan seluruh tubuh dengan atau tanpa rangsangan

11.2.3 Menentukan klasifikasi kejang 0

11.3 Petugas memeriksa gangguan nafas

11.3.1 Menghitung henti nafas lebih dari 20 detik 1

11.3.2 Menghitung nafas dalam 1 menit 1
11.3.3 Mengulang hitung nafas bila nafas > 60 kali per menit 1

11.3.4 Memeriksa bayi tampak biru, tarikan dinding dada yang 1

sangat kuat, pernafasan cuping hidung, mendengarkan
bayi merintih

11.3.5 Menentukan klasifikasi gangguan nafas 0

11.4 Petugas memeriksa hipotermia

11.4.1 Meraba apakah tangan, kaki dan tubuh teraba dingin 1

11.4.2 Memeriksa apakah bayi mengantuk / letargis, apakah ada 1

bagian tubuh bayi yang berwarna merah dan mengeras
(sklerema)

11.4.3 Menentukan klasifikasi hipotermi berat atau hipotermi 0

sedang

11.5 Petugas memeriksa kemungkinan infeksi bakteri

11.5.1 Memeriksa apakah bayi malas minum / tidak 0
11.5.2 Memeriksa ubun – ubun cembung / tidak 0
11.5.3 Memeriksa pustula, sedikit atau banyak, mata bernanah, 0
nanah keluar dari telinga, pusar kemerahan, pusar berbau
busuk
11.5.4 Menentukan klasifikasi kemungkinan nfeksi bakteri 0
sistemik, mungkin infeksi bakteri lokal berat, infeksi bakteri
lokal

11.6 Petugas memeriksa ikterus

11.6.1 Memeriksa bayi kuning dan menanyakan sejak kapan 0
11.6.2 Menanyakan apakah tinja berwarna pucat 0

11.6.3 Menentukan bayi kuning sampai lutut/siku atau lebih 0

11.6.4 Menentukan klasifikasi ikterus fisiologis atau ikterus 0

patologis
11.5 Petugas memeriksa kemungkinan gangguan saluran cerna
11.5.1 Menanyakan dan memeriksa bayi muntah segera setelah 0
minum atau berulang atau muntah berwarna hijau

11.5.2 Memeriksa apakah bayi gelisah / rewel dan perut kembung 0

atau tegang

11.5.3 Memeriksa benjolan di perut 0

11.5.4 Memeriksa air liur berlebihan dan keluar terus menerus 0

11.5.5 Menanyakan apakah bayi belum bab dalam 24 jam 0

terakhir dan memeriksa lubang anus menggunakan
termometer

11.5.6 Menanyakan dan melihat adakah darah dalam tinja tanpa 0

diare
11.5.7 Menentukan klasifikasi gangguan saluran cerna 0

11.6 Petugas memeriksa diare

11.6.1 Memeriksa tanda – tanda dehidrasi (lethargis/ gelisah rewel, 0
mata cekung, cubitan kulit perut kembali dengan
segera / lambat / sangat lambat

11.6.2 Menentukan lamanya diare 0

11.6.3 Memeriksa apakah ada darah dalam tinja 0

11.6.4 Menentukan klasifikasi diare dengan dehidrasi berat, 0

dehidrasi sedang ringan atau tanpa dehidrasi, diare persisten
dan kemungkinan disentri

11.7 Petugas memeriksa kemungkinan berat badan rendah dan

atau masalah pemberian ASI

11.7.1 Menentukan berat badan bayi menurut umur 0

11.7.2 Menanyakan apakah bayi diberi ASI, berapa kali dalam sehari 0

11.7.3 Menanyakan apakah diberi makan / minum selain ASI 0

11.7.4 Memeriksa adanya bercak putih / thrust di mulut, celah bibir 0
atau langit –langit

11.7.5 Melakukan penilaian cara meneteki 0

11.7.6 Menentukan klasifikasi : berat badan sangat rendah dan atau 0

masalah pemberian ASI berat, berat badan rendah dan atau
masalah pemberian ASI, Berat badan tidak
rendah dan tidak ada masalah pemberian ASI
11.7.7 Menanyakan dan menentukan status imunisasi 0

11.7.8 Menanyakan dan memeriksa masalah / keluhan lain 0

11.7.9 Menanyakan dan memeriksa masalah ibu 0

11.7.10 Menentukan tindakan atau pengobatan dengan benar serta 0

tindak lanjutnya sesuai klasifikasi

11.8 Petugas memberikan konseling

11.8.1 Mengajari ibu cara meningkatkan ASI 1

11.8.2 Mengajari ibu cara meneteki dengan benar 1
11.8.3 Mengajari ibu memecahkan masalah pemberian ASI 1
11.8.4 Mengajari ibu cara mencegah infeksi dan imunisasi 1

11.8.5 Mengajari ibu cara pemberian cairan 1

11.8.6 Mengajari ibu tanda – tanda bahaya ( kapan kembali segera ) 1

11.8.7 Mengajari ibu kapan kunjungan ulang sesuai penyakit yang 1

diderita
11.8.8 Memberikan konseling KBPP apabila ibu belum menggunakan 1
kontrasepsi

11.8.9 Mengajari ibu tentang kesehatannya sendiri 1

Hail Penilaian Nilai Aktual 0 21 38

Nilai harapan 55 55

TOTAL SCORE AKTUAL 0 21 38

HARAPAN 55 55
10. Pelayanan Kesehatan Bayi Umur 1 Hari - 2 Bulan PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN
TGL: KAB/KOTA
10.1 TGL:

10.2

10.3
10.4
10.5
10.6
10.7
10.7.1
10.7.2

10.7.3
10.8
10.8.1
10.8.2
10.8.3
10.8.4
10.8.5
10.9
10.9.1
10.9.2

10.9.3
10.1
10.10.1
10.10.2
10.10.3

10.10.4

10.11
10.11.1
10.11.2
10.11.3
10.11.4
10.12
10.12.1

10.12.2
10.12.3
10.12.4

10.12.5

10.12.6
10.12.7
10.13
10.13.1

10.13.2
10.13.3
10.13.4

10.14

10.14.1
10.14.2
10.14.3
10.14.4

10.14.5
10.14.6

10.15
10.16
10.17
10.18

10.19
10.19.1
10.19.2
10.19.3
10.19.4
10.19.5
10.19.6
10.19.7
10.19.8
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Nilai harapan
Penilaian Tingkat Dinas Kesehatan Nilai Aktual
Nilai harapan
pasien tdk ada
 HASIL CATATAN HASIL CATATAN
12 Manajemen Fasilitas PENILAIAN PENILAIAN
12.1 Tersedia Pedoman standar asuhan persalinan PUSKESMAS KABUPATEN
1
sebagai referensi

12.2 Ada bukti uraian tugas tertulis untuk tiap tenaga 1

kesehatan

12.3 Ada prosedur sistem pemeliharaan fasilitas 1

12.4 Ada prosedur pemeliharaan peralatan 1

Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual 0 4 100

Nilai harapan 4 4

HASIL CATATAN HASIL CATATAN

13 Pencatatan dan Pelaporan PENILAIAN PENILAIAN
13.1 Mencatat asuhan persalinan dengan lengkap dan PUSKESMAS KABUPATEN
1 di catat tetapi
benar (SOAP dan partograf) tdk lengkap
13.2 Mencatat kelahiran dengan lengkap di register dan 1
buku KIA

13.3 Mencatat pelayanan kesehatan pada bayi baru lahir 1

pada rekam medis / formulir MTBM, kohort ibu,
kohort bayi
dengan benar,

13.4 Laporan bulanan di kirim ke kabupaten 1

Hasil Penilaian Nilai Aktual 0 4 100

Nilai harapan 4 4

HASIL CATATAN HASIL CATATAN

14 Tata Kelola KIA PENILAIAN PENILAIAN
14.1 Ada prosedur pelayanan kesehatan ANC, nifas, PUSKESMAS KABUPATEN
1
neonatal dan pelayanan KBPP

14.2 Ada rekam medis ibu, bayi, KB, formulir surat 1

rujukan, kohort ibu dan bayi, serta register rujukan
kasus
14.3 Ada data kasus rujukan ibu dan neonatus 1

14.4 Ada register harian, kohort ibu, bayi yang diisi 1

dengan benar dan lengkap

14.5 Ada data cakupan PWS KIA ditempel di dinding dan 1

mudah dibaca (K4, bumil risti ditangani, persalinan
nakes, kunjungan nifas, akseptor KB

14.6 Ada sarana penyuluhan berupa poster, leaflate, 1

lembar balik pelayanan kesehatan ANC, nifas,
neonatal, dan pelayanan KBPP
14.7 Ada bukti Supfas dilakukan oleh tim Penyeliaan 1
Kabupaten / Kota dalam 3 bulan terakhir

Hasil Penilaian Nilai Aktual 0 7 100

Nilai harapan 7 7

HASIL CATATAN HASIL CATATAN

15 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di FKTP PENILAIAN PENILAIAN
PUSKESMAS KABUPATEN
15.1 1
Puskesmas/ Klinik swasta melaksanakan program/
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien terkait pelayanan maternal dan
neonatal
15.1.1 1
• Regulasi tentang sistem manajemen mutu dan
keselamatan pasien terkait pelayanan maternal dan
neonatal di Puskesmas/Klinik

15.1.2 1
• Tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien terkait pelayanan maternal dan
neonatal yang berfungsi dengan baik

15.1.3 1
• Catatan tentang program/kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien terkait
pelayanan maternal dan neonatal yang disusun dan
direncanakan oleh tenaga klinis.

15.1.4 1
• Catatan tentang program/kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien terkait
pelayanan maternal dan neonatal yang disusun dan
direncanakan oleh tenaga klinis.

15.2 Puskesmas/ Klinik swasta menetapkan indikator

mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu
klinis pelayanan maternal dan neonatal

15.2.1 • Dokumen indikator dan standar mutu klinis yang 1

ditetapkan untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis pelayanan maternal dan neonatal

15.2.2 • Catatan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil 1

monitoring dan penilaian mutu klinis pelayanan
maternal dan neonatal

15.2.3 • Catatan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil 1

monitoring dan penilaian mutu klinis pelayanan
maternal dan neonatal

15.3
Puskesmas melaksanakan program manajemen
risiko berkelanjutan terkait pelayanan maternal dan
neonatal yang digunakan untuk mengidentifikasi dan
mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain
terhadap keselamatan pasien dan staf.
15.3.1 0
• Kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC,
KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis terkait
pelayanan maternal dan neonatal

15.3.2 0
• Catatan identifikasi dan dokumentasi terhadap
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak
Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC),
maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terkait
pelayanan maternal dan neonatal

15.3.3 0
• Catatan analisis dan tindak lanjut terhadap KTD,
KTC, dan KNC terkait pelayanan maternal dan
neonatal yang ditemukan

15.3.4 1
• Catatan identifikasi, analisis dan tindaklanjut risiko-
risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis
terkait pelayanan maternal dan neonatal

15.4
Puskesmas memiliki mekanisme komunikasi efektif
terkait peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien terkait pelayanan maternal dan
neonatal
15.4.1 1
• Kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan
komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan
klinis keselamatan pasien terkait pelayanan maternal
dan neonatal

15.4.2 1
• Catatan proses dan hasil kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien terkait
pelayanan maternal dan neonatal disosialisasikan
dan dikomunikasikan kepada semua petugas
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis

15.4.3 1
• Catatan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi
dan komunikasi tersebut

15.4.4 1
• Dokumen laporan hasil peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien terkait pelayanan
maternal dan neonatal ke Kepala puskesmas

Hasil Penilaian Nilai Aktual 0 2 13

Nilai harapan 15 15

TOTAL SCORE AKTUAL 0 17 57

HARAPAN 30 30
 HASIL CATATAN HASIL CATATAN
16 Ketersediaan Petugas PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN KABUPATEN

16.1 Dokter 1
16.2 Bidan 1
16.3 Perawat 1
16.4 Analis kesehatan 1
16.5 Petugas kebersihan 1
Hasil Penilaian Nilai Aktual 0 5
100
Nilai harapan 5 5

HASIL CATATAN HASIL CATATAN

17 Pelatihan PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN KABUPATEN
17.1 Dokter (telah mengikuti MTBS, SDIDTK, CTU,
PONED)* 1
17.2 Bidan (telah mengikuti PPGDON, Manajemen
Asfiksia, manajemen BBLR, SDIDTK,PONED dan
CTU)* 1

17.3 Perawat yang menangani balita sakit telah dilatih

MTBS, SDIDTK, PONED)* 1
Hasil Penilaian Nilai Aktual 0 3
Nilai harapan 3 3 100

*keikutsertaan pelatihan dibuktikan dengan sertifikat

TOTAL SCORE AKTUAL 0 8 100

HARAPAN 8 8
SUMARY - RANGKUMAN HASIL

REKAPITULASI HASIL DAFTAR TILIK - PENILAIAN PUSKESMAS

PUSKESMAS :
BULAN/TAHUN :
No KOMPONEN Nilai Nilai %
Aktual Harapan
1 ANC 0 128 0%
2 ASUHAN PERSALINAN NORMAL 0 170 0%
3 PELAYANAN NIFAS + KB 0 14 0%
4 PERAWATAN NEONATAL ESSENSIAL 0 67 0%
5 RESPON EMERGENSI OBSTETRI NEONATAL 0 65 0%
6 TROLLEY EMERGENSI MATNEO 0 65 0%
7 RUJUKAN EMERGENSI OBSTETRI & NEONATUS 0 42 0%
8 PROSEDUR PENCEGAHAN INFEKSI 0 28 0%
9 MTBM 0 55 0%
10 MANAJEMEN FASILITAS dan TIM MUTU 0 30 0%
11 SDM 0 8 0%
TOTAL 0 672 0%
Persentase Tingkat Kepatuhan *
* Tingkat kepatuhan = Total nilai Aktual / Nilai Harapan x 100%

REKAPITULASI HASIL DAFTAR TILIK - PENILAIAN PENYELIA KAB/KOTA

PUSKESMAS :
BULAN/TAHUN :
N KOMPONEN NILAI AKTUAL NILAI %
O HARAPAN
1 ANC 97 128 76% 118/92,18%
2 ASUHAN PERSALINAN NORMAL 154 170 91% 154/90,5%
3 PELAYANAN NIFAS + KB 10 14 71% 14/100 %
4 PERAWATAN NEONATAL ESSENSIAL 62 67 93% 67/100%
5 RESPON EMERGENSI OBSTETRI NEONATAL 10 65 15% 43/66%
6 TROLLEY EMERGENSI MATNEO 56 65 86% 58/89%
7 RUJUKAN EMERGENSI OBSTETRI & NEONATUS 40 42 95% 41/97,6%
8 PROSEDUR PENCEGAHAN INFEKSI 26 28 93% 27/96%
9 MTBM 21 55 38% 55/100%
10 MANAJEMEN FASILITAS dan TIM MUTU 17 30 57% 27/90%
11 SDM 8 8 100% 100%
TOTAL 501 672 75% 91%
Persentase Tingkat Kepatuhan *
* Tingkat kepatuhan = Total nilai Aktual / Nilai Harapan x 100%

TOTAL SCORE
PUSKESMAS 0%
KABUPATEN 75%
118/92,18%
154/90,5%

balita Muda

612