Contoh Format Sufas 22

TOOL SUPFAS DAFTAR TILIK FKTP
NO PELAYANAN KRITERIA VERIFIKASI

1 ANC • Ruang
• Perlengkapan Dalam Ruang
• Peralatan
• Obat
• Prosedur
• Program Kemitraan Bidan Dukun
2 ASUHAN PERSALINAN NORMAL • Ruang

• Perlengkapan Dalam Ruang
• Peralatan Maternal dan Neonatal Emergensi
• Bahan habis pakai
• Obat
• Prosedur Klinis (Persalinan Kala 1, Kala 2, Kala 3, Kala 4)
3 PROSEDUR PELAYANAN NIFAS

4 PELAYANAN KB
5 PERAWATAN NEONATAL ESENTIAL • Perawatan BBL - <6 jam (pemeriksaan kejang, gangguan nafas,
hipotermi, infeksi, ikterus, ganguan saluran cerna, diare, BBLR,
konseling)
• Perawatan Bayi umur >6jam
6 RESPON EMERGENSI OBSTETRI NEONATAL • Tim Emergency

• Trolley emergency maternal
• Trolley Emergency Neonatal
• Algoritme
• Emergensi Drill
7 • SPO (PEB, PPH, Infeksi)

• Clinical Pathway / Alur Pelayanan (PEB, PPH, Sepsis)
TATA LAKSANA KEGAWAT DARURATAN MATERNAL • Rujukan
• Rekam Medis
8 • SPO (resusitasi, BBLR, Kejang, infeksi)

• Clinical Pathway / Alur Pelayanan (resusitasi, BBLR, Kejang,
TATA LAKSANA KEGAWAT DARURATAN NEONATAL infeksi)
• Rujukan
• Rekam Medis
9 • Transportasi
• Peralatan
RUJUKAN EMERGENSI OBSTETRI & NEONATUS • Komunikasi pra rujukan
• SPO rujukan maternal & neonatal
10 PROSEDUR PENCEGAHAN INFEKSI

11 MTBM • Pelayanan Kesehatan Neonatus
• Minimal 3x umur 6-48 jam sebanyak 1 kali, umur 3-7 hari
satu kali, dan umur 8 -28 hari sebanyak 1 kali
12 MANAJEMEN FASILITAS dan TIM MUTU Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di FKTP
13 PENCATATAN & PELAPORAN
14 TATA KELOLA KIA
15 PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN FKTP
16 SDM + PELATIHAN
643997597.xlsx
HASIL PENILAIAN PUSKESMAS

Nilai Nilai
Aktual Harapan
HASIL PENILAIAN KAB/KOTA

Nilai Nilai
Aktual Harapan
Nilai Actual Nilai Harapan
DAFTAR TILIK
PENYELIAAN FASILITATIF ASUHAN PERSALINAN TINGKAT PUSKESMAS PERAWATAN
NAMA PUSKESMAS PERAWATAN WAE NAKENG

ALAMAT
JLN. RUTENG LABUAN BAJO
KAB/ KOTA
MANGGARAI BARAT
NO HP/ TELP
NAMA 1. Penyelia :
2. Yang diselia:
BERIKAN PENILAIAN SENDIRI DENGAN MEMBERI TANDA RUMPUT (V) PADA KOLOM YA (Y) ATAU TIDAK (T). ISI KOLOM
KETERANGAN JIKA TIDAK RELEVAN PADA FASILITAS YANG DINILAI DENGAN T/R ATAU KETERANGAN LAINNYA. KEMUDIAN
ISI KOLOM NILAI AKTUAL DENGAN MENJUMLAH JAWABAN YA (Y). HITUNG TINGKAT
KEPATUHAN DAN BUAT RENCANA PERBAIKAN DENGAN MENGGUNAKAN MATRIKS RENCANA AKSI KOREKSI
A. PELAYANAN KIA
1. PELAYANAN ANTENATAL PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN KAB/KOTA

TGL: TGL:
1 Struktur Fisik Ruang Y T KET Y T KET

1.1 Luas kamar minimal 12 m2, lantai ubin/keramik, dinding dengan cat terang
dan dapat dicuci
1.2 Kebersihan (tidak sampah, kotoran sarang laba-laba)
1.3 Pencahayaan cukup untuk membaca dengan baik
1.4 Ventilasi dengan sirkulasi udara
1.5 baik
Soket listrik minimal 1 di setiap
1.6 ruangan
Tempat cuci tangan dengan air
mengalir
Penilaian Tingkat (wastafel atau ember
Puskesmas Nilai Aktual
berlubang)
Nilai harapan
Penilaian Tingkat Dinas Kesehatan Nilai Aktual
Nilai harapan
2 Perlengkapan Dalam Ruang ANC Y T KET Y T KET

2.1 Meja tulis V
2.2 Tempat tidur
Tempat tidur pemeriksaan
pemeriksaan V
dengan alas
dengan alas perlak
per1ak
2.3 Kursi
Kursi V
2.4 Meja oinekolooi
Meia ginekologi V
2.5 Leman instrumen
Lemari instrumen Clan obat dari
dan obat Clan V
Kaea
Kaca
2.6 Meja lnstrumen
Meia lnstrumen denoan
dengan roda roda V
2.7 Tiang lnfus V
2.8 Lamou Periksa
Lampu periksa V
Bangku kecil untuk memudahkan
2.9 Bangku pijak kecil
klien/ pasien naik ke untuk
meia V
2.10 memudahkan
Penyekat ruangan
periksapengaman pasien naik ke/
/ korden V
Kotak
meja
paravanperiksa
yang limbah jarum
memberikan
2.11 Penyekat ruangan/ korden/ V
suntik
partisi/-dan
privasi medis ADS (safet box
bersih
paravan
terisi
Tempat kurang
sampah daridengan
3/4 daritutup
safety
box)
dan plastik
Tempat sampah
didalamnya
medis dengan V
2.12
2.13 Kotak dan
tutup pengaman
Pengering plastik
tanganlimbah
di(tissue
dalamnya
jarum
/ lap
suntikhanduk
atau - medispribadi)
ADS (safety box
2.14 Lampu 60watt dengan tinggi
terisi
2.15 60cm
kuranauntuk
Sterilisator
dari+% penghangat
listrik bayi
/ kukus
dari safetv mis:
box)
2.16 Dekontaminasi
Bangku bulat tanpa Tingkat Tinggi
sandaran
(DTT)
2.17 Tabung oksigen set (tabung
denganPuskesmas
Penilaian Tingkat isi, regulator dan tang) Nilai Aktual
Nilai harapan
Nilai harapan
3 Peralatan
3.1 Tensimeter digital Y
3.2 Termometer bavi dan dewasa Y
3.3 Manset anak Y
3.4 Stetoskop dewasa Y
3.5 Stetoskop janin (funanduskup - Laenec - Doppler) Y
Timbanaan dewasa
3.6 Timbangan dewasa
Pengukur tinaai badan Y
3.7 Pita oenaukur
Pengukur tinggiULA
badan Y
Timbangan bayi den pengukur panjang bayi
3.8 Pita pengukur
Namoan LILA
instrumen Y
3.9 Korentang dan
Timbangan bayitemoatnva
den pengukur panjang bayi Y
Tampon tang Ruangan MTBS
3.10 USG*
IUD kit v
3.11 Implant kit
Nampan instrumen
Metline (Pita penaukur tinaai fundus) Y
3.12 Refleks Hammer
Tampon tang Y
Alat pemeriksaan Hb
3.13 IUD
Alat kit
pemeriksaan protein urin Y
3.14 Alat pemeriksaan
Implant kit golongan darah Y
Tes kehamilan
3.15 Metlin Pita pengukur
Alat pemeriksaan tinggi fundus
malaria Y
3.16 lnfus set
Reflex denoan wino needles no 23 dan no 25 atau IV-Cath
hammer Y
Semprit dan iarum suntik: 1 ml;2.5 ml; 5 ml ; 10 ml
3.17 Alat pemeriksaan Hb
Senter Y
3.18 Alat pemeriksaan proteinurin Y
3.19 Alat pemeriksaan golongan darah Y ada Di Ruang Lab
3.20 Tes kehamilan Y
3.21 Alat pemeriksaan malaria Y ada di Ruang Lab
3.22 Infus set dengan wing needles no 23 dan no 25 atau iv cath Y
3.23 Semprit dan jarum suntik : 1ml, 2.5ml, 5ml, 10ml Y
3.24 Senter Y
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual 23
95.833
Nilai harapan 24
Nilai harapan
4
4.1 Tablet Tambah Darah V
obat di simpan di
4.2 Asam Folat V Apotik,kecuali obat
kb
4.3 Table Kalsium V
4.4 Kapsul Vitamin A merah (200.000IU) dan biru (100.000IU) V
4.5 Kapsul Yodium di daerah endemik sedang dan berat* V
4.6 Vitamin (B kompleks, B1, B6, V
B12, C)
4.7 Pil KB V
4.8 AKDR (IUD) V
4.9 Suntik KB V
4.10 Implan V
4.11 Kondom V
4.12 Kotrimoksazol tablet (80mg trimetoprim + 400mg sulfametoksazol), V
kotrimoxazol syrup (40mg trimetoprim + 200mg sulfametoksazol/ 5ml)
4.13 Tablet Zinc (20mg) V
4.14 Amoksilin tablet 500mg atau Amoksilin syrup 125mg / 5ml V
4.15 Ampisilin kaplet 500mg V
4.16 Tablet Klindamisin* V
4.17 Obat anti malaria (ACT/DHP) V
4.18 Kelambu berinsektisida V
4.19 Diazepam injeksi (5mg dan 10mg) V
4.20 Kloramphenicol inj V
4.21 Gentamisin inj V
4.22 Penisilin Prokain inj V
4.23 Ampisilin inj V
4.24 Fenobarbital inj V
4.25 Tablet Nistatin V
4.26 Parasetamol tablet 500mg atau syrup 125mg/5ml V
4.27 Tetrasiklin atau Kloramphenicol salep mata V
4.28 Gentian violet 1% (sebelum digunakan harus diencerkan menjadi 0.25%
atau 0.5% sesuai kebutuhan) V
4.29 Tablet pirantel pamoat V
4.30 Aqua bidest untuk pelarut V
4.31 Oralit bungkus 200cc V
4.32 Wing Needle No 26G atau IV cath, infus set pediatrik dan cairan infus : RL, V
D5%, NaCl
4.33 Spuit disp 1cc dan 2.5cc V
4.34 Alcohol 70% V
4.35 Glicerin V
4.36 Povidon Iodine V
4.37 Sabun cuci tangan V
4.38 Alcohol hand sanitizer* V
4.39 Sabun deterjen V
4.40 Kasa dan Kapas V
75
Nilai harapan 40
Nilai harapan
5 Prosedur Pelayanan Antenatal

5.1 Pengecekan terhadap riwayat antenatal care setiap ibu hamil dan
melakukan penapisan
• Tanggal ANC
• ANC ke-1 di Trimester 1: skrining faktor risiko dilakukan oleh Dokter
• ANC ke-2 di Trimester 1, ANC ke-3 di Trimester 2, ANC ke-4 di Trimester 3,
dan ANC ke-6 di Trimester 3: dilakukan tindak lanjut sesuai hasil skrining Y
• ANC ke-5 di Trimester 3: Skrining faktor risiko persalinan dilakukan oleh
Dokter
• Pengisian grafik kenaikan BB disesuaikan dengan IMT
5.2 Kunjungan pertama pelayanan antenatal pada trimester pertama : Y

5.2.1 Prosedur Penerimaan pasien Y
5.2.2 Pemeriksaan USG T
5.2.3 Setelah kontak pertama denaan ibu hamil bidan melakukan notifikasi Y
5.2.4 Melakukan anamnesis faktor resiko Y
5.2.5 Menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan Y
5.2.6 Mengukur tekanan darah Y
5.2.7 Mengukur LILA untuk menilai Nilai status Gizi Y
5.2.8 Melakukan pemeriksaan dalam untuk menilai serviks, uterus, adneksa,
bartholin skene dan uretra T
5.2.9 Melakukan Pemeriksaan lnspekulum untuk menilai serviks, tanda- tanda T

infeksi dan cairan dari ostium uteri
5.2.10 Melakukan pemeriksaan gigi Y
5.2.11 Skrining status imunisasi tetanus dan berikan imunisasi TT bila oer1u Y
5.2.12 Berikan tablet tambah darah (Fe-Folat) Y
5.2.13 Test laboratorium rutin (Hb Gol darah) Y
5.2.14 Test laboratorium atas indikasi atau daerah endemis (pemeriksaan malaria,
HIV, Sifilis, HbsAg) Y
5.2.15 Temu wicara Y
5.2.16 Tatalaksana kasus Y
Pada kunjungan antenatal
5.2.17 Screening TB
berikutnva ibu hamil pelayanan
melakukan Y
5.3 :
Pada kunjungan antenatal berikutnva melakukan pelayanan (kunjungan
Memeriksa
ANC 2) tekanan darah Y
Menimbangtekanan
Memeriksa berat badandarah
5.3.1 Memeriksa
Memberi tablet tekanan darah
tambah Y
Menimbang berat badan darah
5.3.2 Fe-Folat)
Menimbang
Memberi berattambah
tablet badan darah Fe-Folat) Y
Memberi imunisasi TT sesuai status imunisasiibu
5.3.3 Memberi
status tablet
tinaaitambah
imunisasiibu
Memeriksa fundus darah
uteri Y
Fe-Folat)
Memeriksaimunisasi
Menentukan tinaai fundus uteristatus dan
presentasi,posisijanin denyutibu jantungjanin
5.3.4 Memberi TT sesuai imunisasi Y
Menentukantinaai
Pemeriksaan
Memeriksa Hb padafundustrimester
uteri ke 3
5.3.5 Memeriksa
Menentukan tinggi
presentasi,posisijanin
Pemeriksaan fundus
protein danuteri
urin denyut
iika
presentasi,posisijaninada indikasi
dan denyut jantungjanin Y
jantungjanin
Menentukan
Temu wicara Hb
Pemeriksaan pada trimester ke 3 dan denyut jantung janin
5.3.6 Menentukan
Pemeriksaan presentasi,
presentasi,posisijanin
Hb padaurindan posisi
trimester
denyutjanin Y
Tatalaksana
Pemeriksaankasus protein iika ada indikasi
5.3.7 ke 3 wicara
jantungjanin
Merespon
Pemeriksaan
Temu dengan
Hb pada baiktrimester
setiap keluhan
ke 3 ibu hamil Y
Menangani bumil
Pemeriksaan
Tatalaksana Hb pada
protein
kasus resikotrimester
urintinggisesuai
iika ada indikasi
standar - segera rujuk bila diperlukan
5.3.8 Pemeriksaan
indikasi
ke 3 wicara
Memberikan
Temu protein
konseling urin jika ada indikasi Y
Merespon
Temu dengan baik kebutuhan
setiap keluhangizi ibu hamil,
hamil perlunya minum tablet
5.3.9 Temu wicara
Pemeriksaan
tambah wicara
Tatalaksana
Menangani
Temu darah
wicara protein
kasus
bumilsecara urin
resiko iika ada
teratur, penggunaan
tinggisesuai standar kelambu
- segeraberinsektida,
rujuk bila diperlukan Y
Tatalaksana
Tatalaksana
indikasi
penggunaan
Merespon kasus
kasus
dengan
KB setelah
baik kebutuhan
setiap
melahirkan,larangan
keluhan hamil
merokok dan minum
minum-tablet
Memberikan
Merespon konseling
dengan baik setiap
setiap gizi ibu
keluhan ibu hamil,
hamil perlunya
5.3.10 Tatalaksana
Merespon
Temu
minuman
tambah wicara
Menangani darah kasus
dengan
beralkohol,
bumil baik
resiko
secara tinggisesuai
teratur, standar
penggunaan - segeraberinsektida,
kelambu rujuk bila diperlukan Y
Menangani
Pada
keluhankunjungan
Tatalaksana
Menjelaskan
Memberikan bumil
ibudengan
hamil
kasus
tanda resiko
antenatal
konselingbahaya tinggisesuai
kebutuhan
kehamilangizistandar
dan
ibu - segera rujuk bilaMenular
diperlukan
5.4 penggunaan
Merespon
Memberikan KB setelah
baik
konseling melahirkan,larangan
setiap
kebutuhan keluhan ibu hamil,
tanda
hamil tanda
perlunya
merokok infeksi
dan minum
minum- tablet Y
berikutnva
Menangani
Merespon
seksualserta
tambah
minuman darahmelakukan
dengan
bumil
kapan resiko
secara
beralkohol, baik
haruspelayanan
setiap
teratur,
segera kegizi
penggunaan ibu
petugas hamil,
kelambu perlunya
kesehatan minum
berinsektida, tablet
5.5 tambah
:
keluhan
Menangani darah
tinggisesuai
ibu bumil secara
standar
hamil teratur,
resiko
- segera
tinggi penggunaan
sesuai standar kelambu berinsektida,
- segera
Memotivasi
penggunaan
Menjelaskan
penggunaan
ibu
KB
tanda
KB
hamil
setelah untuk
bahaya
setelah
melahirkan,larangan
melahirkan
kehamilan
melahirkan,larangan dan tanda tandarujuk
dengantenaga
merokok
merokok
dan bilaMenular
kesehatan
minum-
infeksi
dan minum-
diperlukan
terlatih Y
Memeriksa
Menangani
difasilitas
minuman
seksualserta tekanan
rujuk bila kesehatan.
diperlukan
bumil
beralkohol,
kapan darah
resiko
harus segera ke petugas kesehatan
5.6 minuman
Memberikan
Menimbang
Memberikan
tinggisesuai
Menjelaskan beralkohol,
konseling
berat
standar badan
konseling
tanda kebutuhan
- segera
bahaya kehamilangizi dan
menyusui ibu hamil,
segera
tanda perlunya
setelah
tandalahir minum
infeksi
{IMD tablet
Menular
minimal
Memotivasi
Menjelaskan
tambah ibu hamil untukkehamilan
melahirkan dengantenaga kesehatan terlatih1
Memberi
rujuk
jam biladarah
kebutuhan
seksualserta
) dan
difasilitas
tanda
tablet secara
diperlukan
gizi ibu
kapan
kesehatan.
bahaya
tambah teratur,
hamil,
menyusuibayinyaharus darah penggunaan
segera
secara dan
keeksklusif
petugas tanda
kelambu tanda
kesehatanberinsektida,
infeksi Menular
seksualserta
penggunaan
Fe-Folat)
perlunya minum
Memberikan
Menfasilitasi kapan
KB setelah
konseling
amanat harus
tablet melahirkan,larangan
segera
persalinan ke petugas
melahirkan
terisi lengk kesehatan
merokok
dengantenaga
:1.p dan
dan ditanda minum-
kesehatan
tanganiterlatih1 Y
Memotivasi
Memotivasi
minuman ibu hamil
beralkohol,
ibu hamil untuk melahirkan
untuk menyusui segera setelah
dengantenaga lahir {IMD
kesehatan minimal
terlatih
Memberi
tambah
kebutuhan
difasilitas
Melaksanakan
jam imunisasi
darahgizi secara
ibu
kesehatan.
) dan kesehatan. TT
hamil,sesuai
teratur,
kelas ibu hamil
menyusuibayinya secara eksklusif
difasilitas
status
Ada imunisasiibu
penggunaan
perlunya
Memotivasi
bukti minum
bukukelambu
ibu tablet
hamil
KIA untuk
diisi dengan menyusui
baik segera setelah lahir {IMD minimal 1
Menfasilitasi amanat persalinan terisidan lengkap
lengk :1.p dan ditanda tangani
5.7 Memeriksa
berinsektida,
tambah
jam ) dandarah
Menjelaskan
Memberi
Melaksanakan tinaai
informasi
kelasfundus
penggunaan
secara
menyusuibayinya
tanda dan
ibu uteri
teratur,
bahaya KB
kehamilan
secaradalam
motivasi
hamil eksklusif
dan tanda tanda
pemilihan infeksi
metode Menular
kontrasepsi
Menentukan
setelah
penggunaan
j..111gka
Ada buktiserta
par
buku pre
melahirkan,larangan
Menfasilitasi
seksual kelambu
amanat
kapan
1jang harus
persalinan
KIA dengan
diisi segera
mencc
dengan terisi
keunakan
baik petugas
lengk
dan :1.p
kesehatan
ABPK
lengkap dan ditanda tangani Y
merokok dan
berinsektida,
Melaksanakan
Memberi penggunaan
minum-
kelasdan
informasi ibuminuman
KB
hamil
motivasi dalam pemilihan metode kontrasepsi
5.8 Memotivasi
beralkohol,
setelah
Ada bukti
j..111gka ibu
buku
par hamil
melahirkan,larangan
KIA
1jang untuk
diisi
dengandengan melahirkan
mencc baik dandengan
unakan ABPK tenaga kesehatan terlatih
lengkap
difasilitas
Menjelaskan
merokok kesehatan.
dan tanda
minum- bahaya
minuman Y
Memberi informasi dan motivasi dalam pemilihan metode kontrasepsi
kehamilan
beralkohol,
j..111gka par dan tanda
1jang tanda mencc unakan ABPK
dengan
5.9 Memotivasi
infeksi
Menjelaskan
Menular ibu
tandahamil untuk menyusui segera setelah lahir {IMD minimal 1
seksualserta
bahaya
jam ) dan menyusui bayinya secara eksklusif Y
kapan
kehamilan
harus dansegera
tandake tanda
petugas
5.10 kesehatan
infeksi Menular
Menfasilitasi seksualserta
amanat persalinan terisi lengkap dan ditanda tangani
Memotivasi
kapan harus ibu segera
hamilkeuntuk
petugas Y
5.11 melahirkan dengantenaga
kesehatan
Melaksanakan kelas ibu hamil Y
kesehatan terlatih
Memotivasi ibu hamil difasilitas
untuk
5.12 Ada bukti buku
kesehatan.
melahirkan KIA diisi dengan
dengantenaga Y
baik dan lengkap
Memotivasi
kesehatan terlatih
ibu hamil difasilitas
untuk
5.13 Memberi informasi dan motivasi dalam pemilihan metode kontrasepsi
menyusui
kesehatan.
jangka segera
panjang setelahmenggunakan
dengan lahir ABPK Y
{IMD minimal
Memotivasi ibu1 jam
hamil ) dan
untuk
menyusuibayinya
menyusui
Penilaian Tingkat segera setelah
Puskesmas secara eksklusif
lahir Nilai Aktual
Menfasilitasi
{IMD minimalamanat1 jam ) persalinan
dan 34
91.892
terisi lengk :1.p dan
menyusuibayinya secara
ditandaeksklusif Nilai harapan 37
tanganiDinas Kesehatan
Menfasilitasi
Penilaian Tingkat amanat persalinan Nilai Aktual
Melaksanakan
terisi lengk :1.pkelas dan ditanda
ibu hamil
tangani
Ada bukti buku KIA diisi dengan Nilai harapan
Melaksanakan
baik dan lengkap kelas ibu hamil
Ada bukti informasi
Memberi buku KIA diisidan dengan
motivasi
6 Program
baik
dalam dan lengkap
Kemitraan
pemilihan Bidan dan Dukun
metode
Memberi
kontrasepsi informasi dan motivasi
6.1 Ada
dalamperaturan
j..111gkapemilihan desa
par 1jang atau
metode
dengan T
kesepakat
kontrasepsi
mencc unakantokoh untuk
ABPK
6.2 Ada pertemuan
mendukung (min 1x)
program bidan - dukun dalam 3 bulan terakhir
Kemitraan Y
j..111gka par 1jang dengan
Bidan dan
Penilaian Tingkat
mencc Dukun
Puskesmas
unakan ABPK Nilai Aktual 1
50
Nilai harapan 2
Nilai harapan
Page 2 of 65
2. ASUHAN PERSALINAN NORMAL Y T
1 Struktur Fisik Ruang Persalinan PENILAIAN PUSKESMAS
TGL:
1.1 Luas kamar minimal 12 m , lantai ubin/keramik, dinding dengan cat terang
2
dan dapat dicuci T
1.2 Kebersihan (tidak ada kotoran, sampah atau sarang laba- laba) y
1.3 Pencahayaan cukup untuk membaca dengan baik y
1.4 Ventilasi dengan sirkulasi udara baik y
1.5 Soket listrik y
1.6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir (wastafel atau ember berlobang) y
1.7 Kamar mandi dan WC dengan dinding porselin setinggi 180 cm (kamar
mandi dapat di dalam atau luar ruang) y

85.7
Nilai harapan 7
Nilai harapan
2 Perlengkapan dalam Ruang PENILAIAN PUSKESMAS

TGL:
2.1 Meja tulis Y
2.2 Tempat tidur pemeriksaan Y
2.3 Tempat tidur untuk Persalinan dengan alas perlak Y
2.4 Kursi Y
2.5 Tempat tidur ginekologi Y
2.6 Lemari instrumen dan obat dari kaca Y
2.7 Meja Instrumen dengan roda Y
2.8 Tiang Infus Y
2.9 Lampu Periksa Y
2.10 Satu bangku kecil untuk memudahkan klien/ pasien naik ke meja periksa
Y
2.11 Penyekat ruangan / korden / partisi / paravan yang memberikan privasi,

bersih tidak robek Y
2.12 Tempat sampah dengan tutup dan plastik di dalamnya Y

2.13 Tempat sampah medis dengan tutup dan plastik di dalamnya
Y
2.14 Kotak pengamanan limbah jarum suntik – medis ADS (safety box- Y
terisi kurang dari ¾ dari safety box)
2.15 Pengering tangan (Tissue / lap atau handuk pribadi) Y
2.16 Penghangat bayi (lampu 60 watt dengan jarak 60 cm dan selimut Y
tebal)
2.17 Sterilisator (listrik/ kukus mis: dekontamisasi tingkat tinggi (DTT) Y
2.18 Bangku bulat tanpa sandaran Y
2.19 Tabung oksigen set (tabung dengan isi, regulator dan tang) Y
2.20 Masker oksigen + Kanula Nasal Dewasa Y
2.21 Alcohol hand sanitizer Y
100.0
Nilai harapan 21
Penilaian Tingkat Dinas Kesehatan
Nilai harapan
3 PERALATAN MATERNAL & NEONATAL ESENTIAL & EMERGENSI PENILAIAN PUSKESMAS

TGL:
3.1 Peralatan Maternal
3.1.1 Tensimeter digital Y
3.1.2 Stetoskop dewasa Y
3.1.3 Stetoskop janin (funanduskop- Leenec- Doppler) Y
3.1.4 Timbangan bayi Y
3.1.5 Timbangan dewasa Y
3.1.6 Alat pengukur panjang badan bayi (infantometer) T
3.1.7 Pita pengukur LILA Y
3.1.8 Metline (pita pengukur fundus uteri) Y
3.1.9 Nampan instrument Y
3.1.10 Korentang dengan tempatnya Y
3.1.11 Termometer bayi dan dewasa Y
3.1.12 Tampon tang Y
3.1.13 Speculum Sym dan Cocor bebek Y
3.1.14 Refleks Hammer Y
3.1.15 Gunting perban Y
3.1.16 Kursi roda Y
3.1.17 Endotracheal Tube dewasa T
3.1.18 Skalpel Y
3.2 Peralatan Persalinan Normal

3.2.1 Bak Instrumen tertutup Y
3.2.2 Klem Kocher, klem arteri, klem mosquito Y
3.2.3 ½ klem kocher Y
3.2.4 Gunting tali pusat Y
3.2.5 Gunting episiotomy Y
3.2.6 Sarung tangan steril Y
3.2.7 Tali Pengikat tali pusat Y
3.2.8 Kasa steril Y
3.2.9 Mangkok kecil Y
3.3 Peralatan untuk Menjahit

3.3.1 Pemegang jarum Y
3.3.2 Pinset sirurgis Y
3.3.3 Pinset anatomis Y
3.3.4 Gunting, lurus atau gunting benang Y
3.3.5 Jarum jahit Y
3.3.6 Sarung tangan steril Y
3.3.7 Benang cromic No 2.0 Y
3.3.8 Kasa steril Y
3.3.9 EKSTRAKTOR VAKUM
3.3.10 • Mangkok logam atau silastik (kecil, medium, besar) Y
3.3.11 • Selang karet Y
3.3.12 • Penarik mangkok Y
3.3.13 • Botol vakum dengan manometer Y
3.3.14 • Pompa vakum (1).
Pilihan lain: mangkok vakum dari plastik/karet Y
3.4 Peralatan Pendukung lain

3.4.1 Ambu bag dewasa Y
•
3.4.2 Klem Bengkok Y
3.4.3 Pispot Y
3.4.4 Ember dan deterjen Y
3.4.5 Sarung tangan rumah tangga Y
3.4.6 Sepatu Boot Y
3.4.7 Otoklaf 40 liter Y
3.4.8 Tromol Y
3.4.9 AKDR kit Y
3.4.10 Forcep Kelly Y
3.4.11 Speculum Sym Y
3.4.12 Mangkok / Y
3.4.13 piring
Cunam tampon minimal
tempat Y
3.4.14 (1 buah)
Klem ovum
plasenta Y
3.4.15 minimal 2
Lembar catatan medik termasuk lembar kontrol istimewa dan persetujuan
buah Y
3.5 tindakan
Linen
•
3.5.1 Minimal 1 handuk, 3 linen untuk bayi, 2 kain bersih dan kering dan 2 Y
waslab
96.5
Nilai harapan 57
Nilai harapan
4.0 Bahan Habis Pakai PENILAIAN PUSKESMAS

TGL:
4.1 IV Catheter ukuran 16, 18 Y
4.2 Infus set dan cairan Y
4.3 Kateter urin (Nelaton, Folley Cath) ukuran 18 atau 20 Y
4.4 Chromic Catgut Y
4.5 Perban, kasa dan kapas DTT Y
4.6 Sarung tangan untuk menolong persalinan dan manual plasenta Y
4.7 Masker Y
4.8 Plester ukuran 2,5 atau 7,5 cm Y
4.9 Sabun cuci tangan Y
4.10 Jarum suntik sekali pakai 1, 3, 5, 10 ml Y
4.11 Penekan lidah dengan wadah antiseptik Y
4.12 Stik uji urin Y
4.13 Wadah urin (Pot) Y
4.14 Jarum lengkung segitiga T
4.15 Jarum lengkung bulat Y
4.16 Antiseptik – Ethanol 70% Y
4.17 Antiseptik – Iodin Y
4.18 Dekontaminan – Klorin 0,5% Y
4.19 APD (Face shield, penutup kepala, apron, gown) Y
5.0 Obat- obatan PENILAIAN PUSKESMAS

TGL:
5.1 Antibiotik yang sesuai (Misal: Amoksilin 500 mg) Y
5.2 Parasetamol tab 500 mg Y
5.4 Lydocaine 1% Y
5.5 Vitamin K1 inj 1 mg Y
5.6 Aquabides Y
5.7 Salep mata oksitetrasiklin 1% Y
5.8 Anafilaksis syok kit (epinefrin 0,1 %, dexamethasone inj 0,5 mg/ml,
hydrokortison inj 100 mg/vial) Y
5.9 Vaksin Hb0 Y
6 Obat untuk manajemen Penatalaksanaan Emergensi Obstetri

6.1 Obat untuk manajemen Penatalaksanaan Emergensi Obstetri tersedia dan
siap pakai serta disimpan dengan benar pada puskesmas
• Oksitosin inj (dalam kulkas)
• Metil ergometrin maleat injeksi (dalam kulkas)
• Procain atau lidokain injeksi
• Adrenalin injeksi
• Dexamethason inj
• MgSO4 40% atau 20%
• Lidokain
• Larutan (Povidon iodine 10%) Y
• Oksigen dengan pengatur aliran
Obat antihypertensi: Nifedipine ATAU Methyldopa
Kalsium glukonat 10%
6.2 • Antibiotika:
1. Ampisilin atau Amoxicillin Intra Vena
2. Gentamisin Intra Vena T
3. Metronidasol Intra Vena/PO
6.3 • Larutan infus:

1. NaCl 0,9%
2. Ringer laktat Y
3. D10%
7 Perlengkapan Resusitasi Neonatus

7.1 Radiant / infant warmer Y
7.2 Resusitator / ambubag dengan sungkup 3 ukuran Y
7.3 Penghisap lendir manual / elektrik Y
7.4 Laringoskop Miller T
7.5 Detektor detak jantung janin (doppler) Y
7.6 Inkubator Y
• Alat suntik 10 ml dan jarum suntik no.23
7.7 Alat suntikintravena
• Kateter 10 ml dan jarum
no. 24G suntik no.23
dan jarum kupu-kupu *) Y
7.8 • Selangintravena
Kateter nasogastricno.(nasogastric
24G dan 26G)feeding tube) neonatal Untuk katerisasi Y
umbilical *)
7.9 Selang
• Popoknasogastric
dan selimut (nasogastric feeding tube) neonatal Untuk katerisasi
umbilical *) Y
7.10 Popok dan selimut Y
7.11 Obat
Emergensi
• Fenobarbitol 60, 65, atau 130 mg/cc
Neonatus
• Epinefrin 1:10000 20cc
• Antibiotika: ampicillin injeksi ATAU penicillin procain DAN gentamicin Y
• Akuabidestilata dan dekstrose 10%

92.86
Nilai harapan 42
Nilai harapan
8 Prosedur Klinis PENILAIAN PUSKESMAS

TGL:
8.1 Prosedur Penerimaan Pasien
8.1.1 Pasien dilayani dalam waktu <10 Menit Y
8.1.2 Bidan menjelaskan prosedur tindakan Y
8.1.3 Riwayat dan keluhan pasien ditanya dan dicatat Y
8.1.4 Pasien diperiksa dan temuan dicatat Y
8.1.5 Janin diperiksa-tentukan posisi dan presentasi janin Y
8.1.6 Lakukan penapisan dan bila ada indikasi lakukan
stabilisasi dan diberikan pertolongan pertama (first aid) lalu Rujuk pasien Y
8.2 Persalinan Kala 1

8.2.1 Pemeriksaan Luar Y
8.2.2 Tensi, Nadi, Pernafasan Y
8.2.3 Palpasi, Auskultasi, Perkusi Y
8.2.4 Pemeriksaan Dalam Y
8.2.5 Periksa detak jantung janin secara teratur setiap 30 menit Y
8.2.6 Melakukan asuhan sayang ibu Y
8.2.7 Rujuk kalau ada kelainan Y
8.3.1 Mulai memantau dengan partograf pada fase aktif Y
8.3.2 Kepala tampak di vulva diameter 5-6 cm Y
8.3.3 Menahan Perineum ketika kepala turun Y
8.3.4 Membersihkan mulut dan hidung Y
8.3.5 Melahirkan bahu dan badan Y
8.3.6 Nilai kebugaran bayi, hangatkan dan potong tali pusat Y
8.3.7 Lakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) Y
8.4.1 Melakukan manajemen aktif kala 3 (pemberian oksitosin IM, Peregangan Y
Tali pusat Terkendali dan masase fundus uteri)
8.4.2 Memeriksa Kelengkapan Plasenta Y
8.4.3 Memeriksa perineum dan robekan jalan lahir Y
8.4.4 Mengobservasi, mencatat tanda vital, kontraksi uterus, kandung kemih Y
dan perdarahan
8.5.1 Mengobservasi dan mencatat tanda vital, kontraksi uterus, Y
kandung kemih dan pendarahan setiap 15 menit dalam satu jam pertama
8.5.2 Lakukan penjahitan
dan 30 menit setelahbila
jamada
ke robekan
dua perineum dan robekan jalan lahir Y
8.5.3 Mengisi dan melengkapi Partograf Y
8.5.4 Merujuk kasus bila ada indikasi Y
8.5.5 Melakukan stabilisasi sebelum merujuk Y
100
Nilai harapan 29
Nilai harapan
KET Y T KET
PUSKESMAS PENILAIAN KAB/KOTA
TGL:
Dinding tidak dapat di cuci

TGL:
Infant Warmer
TGL:
Klem
TGL:
1 set dg benang

TGL:
Apotik
TGL:
Total
aktual harapan jml
150 156 96.2
3 Prosedur Pelayanan Nifas
3.1 lbu nifas mendapat pelayanan min 3 kali kunjungan;6 jam pasca persalinan s/d 3 hari minimal 1 kali; pada 4 s/d
28hari minimal 1 kali dan ada 29 s/d 42 hari minimal 1 kali
3.2 Pelayanan meliputi pemeriksaan umum, tekanan darah, nadi,nafas, suhu, pemeriksaan payudara, kontraksi
rahim, tinggifundus uteri, pengeluaran (perdarahan dan lokia) dan Iuka jalan lahir serta oedema tungkai
3.3 lbu Nifas mendapat Tablet Fe 40 hari dan vitamin A 200.000 IU 2 kali (wama merah) dan kapsul yodium 1 dosis
untuk daerah endemis sedang dan berat
3.4 Diberikan penyuluhan tentang tanda bahaya dan penyakit pada ibu nifas
3.5 lbu nifas mendapat penyuluhan cara menyusui dan memberikan ASI secara ekslusif, pemberian makanan
tambahan, pemantauan tumbuh kemban ba i imunisasi serta en'aran an kehamilan dan KB.
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Nilai harapan
Nilai harapan
4 Pelayanan Keluarga Berencana

4.1 Tersedia lembar balik ABPK ber-KB
4.2 Memberikan konseling dengan menggunakan ABPK ber-KB
4.3 Tersedia buku Panduan Praktis Pelayanan kontrasepsi
4.4 Diberikan penyuluhan tentang tanda bahaya dan penyakit pada ibu nifas
4.5 Memberikan pelayanan KB sesuai dengan prosedur standard
4.6 Memberikan penanganan efek samping KB sesuai dengan prosedur standard
4.7 Memberikan pelayanan dan tindakan yang diterima klien di kartu KB (F4)
4.8 Ada catatan bagi klien KB yang dirujuk
4.9 Ada bukti informed concern tindakan ber-KB
Nilai harapan
Nilai harapan
PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN
TGL: KAB/KOTA
nimal 1 kali; pada 4 s/d TGL:
Y
ayudara, kontraksi
edema tungkai Y
kapsul yodium 1 dosis

Y
Y
berian makanan Y
KB.
Nilai Aktual 5
100
Nilai harapan 5
Nilai Aktual
Nilai harapan

TGL: KAB/KOTA
Y TGL:
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Nilai Aktual 9 Total 100
100
Nilai harapan 9 Nilai Harapan 14
Nilai Aktual Nilai Aktual 14
Nilai harapan
5 Perawatan Neonatal Esensial
Perawatan Bayi Baru Lahir – Umur < 6 Jam
5.1
5.1.1 Tetap menjaga kehangatan

5.1.2 Mengikat dan potong Tali Pusat
5.1.3 Melakukan pemeriksaan, bayi menangis kuat atau bernafas spontan- Tonus otot baik – bayi bergerak aktif
5.1.4 Bersihkan lendir bila perlu

5.1.5 Keringkan dengan kain yang kering dan hangat
5.1.6 Letakkan bayi di dada ibu untuk kontak kulit dan fasilitasi IMD minimal 1 jam
5.1.7 Menimbang berat bayi, mengukur panjang bayi dan lingkar kepala
5.1.8 Profilaksis suntikan Vitamin K1 1mg dosis tunggal, IM pada paha kiri anterolateral
5.1.9 Memberikan identitas bayi
5.1.10 Memberikan salep mata
5.1.11 Merawat tali pusat: kering, bersih, tidak diberikan apapun dan terbuka
5.1.12 Memberikan HBV-0 di paha kanan (1-2 jam setelah K1) , apabila HbsAg + diberikan HbIG
5.1.13 Rujuk bayi Jika ada tanda bahaya pada bayi (kejang, gangguan nafas, hipotermi, kemungkinan infeksi bakteri,
ikterus, kemungkinan gangguan saluran cerna)

Nilai harapan
Nilai harapan
5.2 Bayi dengan BBLR (< 2500 gram tanpa komplikasi)

5.2.1 Menjaga bayi tetap hangat (skin to skin atau metode kanguru) sampai berat bayi mencapai 2500 gram
5.2.2 Periksa tanda vital pernafasan, suhu, warna kulit setiap 30- 60 menit selama 6 jam pertama
5.2.3 Memandikan bayi setelah 24 jam

5.2.4 Memberi ASI minimal 2 jam sekali dan pemberian ASI secara eksklusif
5.2.5 Lindungi bayi dari infeksi (cuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi, hindarkan bayi dari orang yang
sakit)
5.2.6 Perawatan bayi pada minggu pertama
5.2.6.1 Kunjungi bayi minimal 2 kali
5.2.6.2 Memantau dengan cermat dalam pemberian ASI
5.2.6.3 Timbang berat badan bayi dan pantau kenaikan berat badan
5.2.6.4 Periksa nafas, warna kulit dan suhu
5.2.6.5 Periksa bayi dengan pendekatan MTBM
5.2.6.6 Rujuk bayi Jika ada tanda bahaya pada bayi
5.2.6.7 Konseling pada ibu / keluarga tentang perawatan metode kangguru, lindungi bayi dari infeksi, pemberian ASI
dan tanda bahaya pada bayi
5.2.6.8 Perawatan bayi pada minggu selanjutnya, kunjungi bayi seminggu sekali, sampai berat bayi 2500 gram. Beri
pelayanan kesehatan dengan pendekatan MTBM
Nilai harapan
Nilai harapan
5.3 Bayi dengan Asfiksia
5.3.1 Menilai apakah bayi bernapas spontan teratur/ megap-
megap/tidak bernapas, menilai apakah tonus otot baik/ tidak baik
5.3.2 Memutuskan resusitasi bayi megap-megap/ tidak bernapas dan atau tonus otot tidak baik
5.3.3 Jepit tali pusat dan potong dengan cepat
5.3.4 Memberitahu keluarga, bahwa bayi perlu di resusitasi.
5.3.5 Tindakan Resusitasi BBL : Langkah Awal
5.3.6 Jaga bayi tetap hangat
5.3.7 Atur posisi bayi
5.3.8 Isap lendir
5.3.9 Keringkan dan rangsang bayi
5.3.10 Atur kembali posisi kepala bayi
5.3.11 Lakukan penilaian - keputusan - tindakan BBL
5.3.12 Bila Bayi Belum Menangis / Bernafas Spontan lakukan
Ventilasi
5.3.13 Pasang Sungkup
5.3.14 Lakukan Ventilasi 2x
5.3.15 Bila dada bayi tidak berkembang, periksa posisi kepala, sungkup dan kalau masih ada lendir di mulut isap lagi
5.3.16 Bila dada bayi berkembang, lanjutkan ventilasi sebanyak 20 X dalam 30 detik .
5.3.17 Hentikan ventilasi dan nilai bayi tiap 30 detik.
5.3.18 Bila frekuensi jantung > 100X/menit, bernapas spontan, hentikan ventilasi dan lakukan asuhan pasca resusitasi
5.3.19 Bila frekuensi jantung < 100 X/menit atau tak bernapas/ megap-megap sesudah 2 menit resusitasi:, siapkan
rujukan
5.3.20 Bila tak bernapas sesudah Resusitasi 10 menit, hentikan resusitasi dan bayi dinyatakan meninggal
5.4 Asuhan Pasca Resusitasi (Dalam 2 Jam Pasca Lahir)
5.4.1 Bila Resusitasi Berhasil
5.4.1.1 Lakukan pemantauan tanda bahaya pada bayi
5.4.1.2 Lakukan pemantauan tali pusat
5.4.1.3 Bila napas bayi dan warna kulit normal, berikan bayi
kepada ibunya. Letakkan bayi di dada ibu untuk kontak kulit dan fasilitasi IMD minimal 1 jam
5.4.1.4 Mencegah hipotermi
5.4.1.5 Berikan vitamin K1
5.4.1.6 Cegah infeksi dengan salep mata
5.4.1.7 Lakukan pemeriksaan bayi secara lengkap
5.4.1.8 Lakukan pencatatan dan pelaporan
5.4.2 Bila Perlu Rujukan
5.4.2.1 - Melakukan konseling untuk merujuk bayi beserta ibu dan keluarga
5.4.2.2 - Melanjutkan resusitasi
5.4.2.3 - Memantau tanda bahaya
5.4.2.4 - Memantau tali pusat
5.4.2.5 - Mencegah hipotermi
5.4.2.6 - Memberikan vitamin K1
5.4.2.7 - Mencegah infeksi
5.4.2.8 - Membuat surat rujukan
5.4.2.9 - Melakukan pencatatan dan pelaporan kasus
5.4.3 Bila Resusitasi Tidak Berhasil
5.4.3.1 - Melakukan konseling kepada ibu dan keluarga
5.5 Asuhan Pasca Lahir (2-24 jam) / Tindak Lanjut
5.5.1 - Lakukan pemantauan tanda bahaya
5.5.2 - Konseling menyusui
5.5.3 - Menjaga bayi tetap hangat
5.5.4 - Pencegahan infeksi
5.5.5 - Pencatatan dan pelaporan
Nilai harapan
Nilai harapan
100
TGL: KAB/KOTA
TGL:
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
13
100
13
PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN KAB/KOTA

TGL: TGL:
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
8
100
8
TGL: TGL:
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
42 100
42
RESPON EMERGENSI OBSTETRI NEONATAL DI FKTP (APKK)
6. RESPON EMERGENSI OBSTETRI NEONATAL

6.1 Tim emergensi siap dipanggil untuk penatalaksanaan setiap ibu hamil, bersalin atau post-
partum dan neonatus yang berada dalam kondisi mengancam jiwa terkait adanya komplikasi
• Catatan di fasilitas yang mendokumentasikan jadwal tugas tim emergensi obstetri-neonatal
di unit yang bersangkutan.
• Tim emergensi terdiri dari minimal 3 orang tenaga kesehatan, terdiri dari dokter, bidan dan
atau perawat
6.2 Peralatan dan perlengkapan untuk penatalaksanaan emergensi obstetri - neonatal tersedia
dan selalu dalam kondisi siap pakai.
• Troli emergensi obstetric
• Troli emergensi neonatus
Lihat Lampiran daftar standar kelengkapan troli emergensi obstetri- neonatal
6.3 Pemeriksaan rutin dan teratur terhadap kelengkapan dan kesiapan troli emergensi obstetri-
neonatal.
• Daftar tilik set peralatan lengkap pada troli atau wadah tersebut
• Jadwal pengecekan pada setiap pergantian dinas petugas
6.4 Algoritma/Job-aid tentang penatalaksanaan emergensi obstetri dan neonatal yang terpasang
dengan jelas pada setiap unit
• Perdarahan Postpartum
• Pre Eklampsia Berat/ Eklampsia
• Syok pada Maternal
• Infeksi pada ibu hamil dan nifas
• Persalinan Macet
• Ancaman Persalinan Prematur
• Resusitasi neonates
• Kejang pada Neonatus
• Identifikasi Infeksi pada Bayi Baru Lahir
• Dehidrasi berat pada neonatus
• Hipotermia pada neonatus
• Hipoglikemia pada neonatus
6.5 Puskesmas/klinik menjadwalkan dan melakukan latihan /demo tim emergensi obstetri
neonatal secara rutin
• Pre Eklampsia Berat
• Perdarahan Postpartum dan Syok pada Maternal
• Eklampsia
• Resusitasi pada Neonatus
• Daftar hadir peserta latihan/demo klinis tentang: syok pada Maternal, perdarahan
postpartum Eklampsia, resusitasi pada neonates
• BBLR, PMK harus disebutkan
Nilai harapan
Nilai harapan
7 Tata Laksana Kegawatdaruratan pada Kehamilan, Persalinan dan Nifas di Puskesmas

7.1 Periksa ketersediaan SPO, Tatalaksanan kegawatdaruratan dasar pada kehamilan,
persalinan, dan nifas:
• Henti jantung dan henti napas.
• Syok.
• Kejang.
• Sesak napas.
• Penurunan kesadaran/comma
7.2 Puskesmas memiliki dokumen SPO penatalaksanaan kasus kegawatdaruratan pada

kehamilan, persalinan dan nifas untuk tata Laksana pada kehamilan dan persalinan dengan
penyulit obstetrik:
• Infeksi Ibu hamil dan Nifas
7.3 Standar Prosedur Operasional (SPO) penilaian dan penatalaksanaan awal kedaruratan medik
pada ibu hamil, bersalin dan nifas:
• Penilaian awal cepat (quick check) kondisi kegawatdaruratan pada ibu terhadap tanda
bahaya yang mengancam jiwa
• Penatalaksanaan awal ketika menemukan kondisi kegawatdaruratan
• Penilaian kondisi umum ibu menggunakan MEOWS
7.4 Melihat dokumentasi pada catatan rekam medis ibu hamil ibu hamil, bersalin dan nifas yang
mengalami kegawatdaruratan obstetrik:
• Catatan tanggal dan waktu
• Identitas PPA
• Dilakukan penilaian awal cepat (quick check) kondisi kegawatdaruratan pada ibu terhadap
tanda bahaya yang mengancam jiwa
7.5 • Dilakukan penilaian kondisi umum ibu segera setelah ibu tiba di fasilitas kesehatan, dan
secara berkala melakukan penilaian ulang yang meliputi:
- Keluhan utama dan riwayat singkat yang relevan.
- Pemeriksaaan tanda vital secara lengkap dan akurat.
- Pemeriksaan inspeksi, visualisasi, dan auskultasi secara cepat dan efektif.
- Menentukan penyebab gawat-darurat atau ancaman keselamatan jiwa pasien, tidak hanya
mencari diagnosis definitif
7.6 • Penatalaksanaan awal ketika menemukan kondisi kegawatdaruratan sesuai:
- Stabilisasi penderita,
- Pemberian oksigen,
- Infus dan terapi cairan,
- Pemberian medikamentosa (antibiotika, sedatif, anestesi, analgetika dan serum anti
tetanus).
- Upaya rujukan lanjutan (bila perlu).
7.7 Puskesmas/ Klinik Swasta memiliki sistem untuk penilaian keterampilan klinik yang
dibutuhkan untuk penatalaksanakan kasus kegawatdaruratan pada kehamilan, persalinan
dan nifas:
• Jadwal penilaian
• Daftar tenaga kesehatan yang telah dinilai
7.8 Tenaga Kesehatan di Puskesmas kompeten ditunjukkan dengan minimum 80% petugas
kesehatan kompeten melakukan keterampilan yang dinilai dengan penilaian sederhana
langsung dalam pelayanan atau simulasi kasus menggunakan daftar tilik penatalaksanaan
kegawatdaruratan pada kehamilan, persalinan dan nifas
7.9 Terdapat sistem dalam upaya meningkatkan kualitas rujukan pada kasus kegawatdaruratan
pada kehamilan, persalinan dan nifas:
• Terdapat sistem komunikasi efeketif SBAR/ DST dengan tim RS Rujukan agar terjadi
stabilisasi pra rujukan yang optimal serta penatalaksanaan optimal di tempat rujukan terkait
kasus kegawatdaruratan pada kehamilan, persalinan dan nifas
• Terdapat pengaturan terjadwal bagi pembinaan untuk meningkatkan dan
mempertahankan keterampilan tenaga kesehatan di FKTP menggunakan berbagai metode

Nilai harapan
Nilai harapan
8 Tata Laksana Kegawat daruratan pada Bayi Baru Lahir di Puskesmas

8.1 Puskesmas memiliki dokumen Standar Prosedur
Operasional (SPO) penatalaksanaan kasus kegawatdaruratan pada bayi baru lahir
• Resusitasi Bayi Baru Lahir
• Berat lahir <2000 gr
• Infeksi pada neonates
• Dehidrasi berat pada neonates
• Hipotermia pada neonates
• Hipoglikemia pada neonates
8.2 Puskesmas memiliki Standar Prosedur Operasional (SPO) stabilisasi kasus kegawatdaruratan
pada bayi baru lahir
• Stabilisasi pada Bayi Baru Lahir Pasca Resusitasi
8.3 Catatan rekam medis mendokumentasikan tenaga medis melakukan stabilisasi pra rujukan
kasus kegawatdaruratan pada bayi baru lahir
• Catatan tanggal dan waktu
• Identitas PPA
• Stabilisasi Pernapasan (Airway)
• Stabilisasi Suhu (Termoregulasi)
• Stabilisasi Sirkulasi (Blood Pressure)
• Deteksi Risiko Infeksi dengan Pemeriksaan Laboratorium (Laboratory Examintation)
8.4 Puskesmas/ Klinik Swasta memiliki sistem untuk penilaian keterampilan klinik yang
dibutuhkan untuk penatalaksanakan kasus kegawatdaruratan pada bayi baru lahir:
• Jadwal penilaian
• Daftar tenaga kesehatan yang telah dinilai
8.5 Tenaga Kesehatan di Puskesmas kompeten ditunjukkan dengan minimum 80% petugas
kesehatan kompeten melakukan keterampilan yang dinilai dengan penilaian sederhana
langsung dalam pelayanan atau simulasi kasus menggunakan daftar tilik penatalaksanaan
kegawatdaruratan pada bayi baru lahir

Nilai harapan
Nilai harapan
TGL: TGL:
y
5
5

TGL: TGL:
y
Y
5
9

TGL: TGL:
y
y
3
5
aktual 13
harapan 19 68.4 TOTAL
Trolley Emergensi Maternal
1 Peralatan
• Ambu bag, sungkup, slang oksigen, kanula oksigen
• Kateter penghisap ukuran 18
• Gudel dengan dua ukuran no 90 mm dan 100 mm
• Tensimeter
• Stetoskop
• Tourniquet
• Folley catheter no 16, 18 dan kantong urin
• Palu reflex
2 Persediaan Obat Emergensi

2.2 Obat-obat Umum
• Adrenalin
• Atropine sulfate
• Dextrose 40%
• Diphenhydramine atau Phenergan
• Lidocain
• Dexamethason
• Sodium bicarbonate 8,4%
2.3 Obat Obstetric :

• Ergometrin inj (disimpan di kulkas)
• Nifedipin tab 10 mg/metyl dopa 250mg
• Magnesium sulfat 20% atau 40%
• Kalsium glukonas
• Oxytosin inj (disimpan di kulkas)•
• Mesoprostol
2.4 Persediaan Lainnya

• Plester
• Povidone iodine 10% dan alkohol 70%
• Kassa steril
• Abocat dengan ukuran 16, 18, 20
• Set infuse
• Cairan infuse Ringer Laktat, Nacl 0,9%
• Water for injection
2.5 Bahan habis pakai

• Benang dengan jarum chromic catgut 3 no 3,0 dan no 2,0
• Sarung tangan berbagai ukuran no 6½, 7, 7½ dan no 8 (sarung tangan panjang steril)
• Spuit no 1, 2½, 3, 5, 10, 20, 50 cc
Trolley Emergensi Neonatal

1 Peralatan Balon sungkup dengan katup PEEP
• Balon berukuran 250 ml yang dapat memberikan PIP pada bayi•
• Sungkup 3 ukuran (kecil, sedang, besar)
• Katup PEEP yang berfungsi untuk mempertahankan PEEP •
• Slang oksigen untuk resusitasi
2 T-PIECE RESUCITATOR
• T-Piece resuscitator dengan oksigen tanpa atau dengan udara tekan
3 Perlengkapan Penghisap
• Balon penghisap
• Penghisap mekanik dan tabung
• Kateter penghisap, 5F, 6F, 8F,10F, 12F, dan 14F
• Pipa lambung no 8F dan spuit 20 ml
4 Peralatan Resusitasi Lainnya :

• Laringeal Mask Airway (LMA)•
• Laringoskop dengan tiga ukuran blade lurus
• Cadangan baterai dan bola lampu laringoskop
• Pulse oxymetry

5 Obat-obatan
• Kateter penghisap, 5F, 6F, 8F,10F, 12F, dan 14F
•• Epinefrin 1: 10.000
Pipa lambung no 8F(0,1
danmg/ml)
spuit 20 ml
• Kristaloid isotonik (NaCl 0.9% atau Ringer Laktat) untuk penambah Volume 100 ml atau 250
ml
• Fenobarbital 60, 65, 130 mg/cc
• Kateter umbilikal 3,5
• Sarung tangan steril
• Scalpel
• Larutan Yodium
• Three way stopcock
• Spuit 1, 3, 5, 10, 20, 50 ml
6 Peralatan Lainnya:
• Gunting
• Plester
• kapas alcohol
• Sarung tangan
• Stetoskop
• Plester ½ atau ¾ inchi1
• Plastik bening 5kg
• Kateter penghisap lender
• Timbangan digital dan Midline
YA TDK
V
V
V
V
9 RUJUKAN EMERGENSI OBSTETRI DAN NEONATUS DI PUSKESMAS PENILAIAN PUSKESMAS
TGL:
9.1 Rujukan Kasus Kegawatdaruratan Pada Kehamilan, Persalinan dan Nifas:
- Stabilisasi pra rujukan
- Persiapan sarana merujuk
- Perencanaan rujukan
- Dokumentasi menggunakan DST y
- Rujukan Balik
9.2 Puskesmas memiliki Standar Prosedur Operasional (SPO) Prinsip transportasi pada bayi baru lahir
pasca resusitasi dikenal dengan ACCEPT yaitu
- Assessmen, yaitu penilaian terkait dengan kondisi bayi baru lahir
- Control, yaitu pengawasan terhadap tim yang akan melakukan rujukan serta kelengkapan
perlengkapan rujukan.
- Communication, yaitu melakukan komunikasi dengan fasilitas tujuan rujukan dan komunikasi
kepada keluarga terkait kondisi dan rencana rujukan.
- Evaluation, yaitu mencermati ulang kondisi bayi baru lahir yang akan dilakukan rujukan
- Prepration and packaging, yaitu tim melakukan penyiapan terakhir mulai dari daftar dokumen
rujukan, alat transport dan lain sebagainya yang diperlukan dalam proses rujukan. y
- Transportation, yaitu tim berangkat ke tempat rujukan dan memberikan informasi medis kepada
tenaga kesehatan tingkat rujukan.
9.3 Terdapat sistem dalam upaya meningkatkan kualitas rujukan pada kasus kegawatdaruratan pada
bayi baru lahir
• Terdapat sistem komunikasi efeketif SBAR/ DST dengan tim RS Rujukan agar terjadi stabilisasi pra
rujukan yang optimal serta penatalaksanaan optimal di tempat rujukan terkait kasus
kegawatdaruratan pada kehamilan, persalinan dan nifas
• Terdapat pengaturan terjadwal bagi pembinaan untuk meningkatkan dan mempertahankan
keterampilan tenaga kesehatan di FKTP menggunakan berbagai metode
9.4 Puskesmas mempunyai ambulan atau kendaraan roda empat / boat yang berfungsi untuk rujukan
emergensi obstetri dan neonatus
• Ambulan / kendaraan roda empat / boat yang berfungsi
• Anggaran atau bensin untuk pengantar
• Tersedia daftar supir / motoris Y
• Tersedia daftar tenaga pengantar
9.5 Ambulan atau kendaraan roda empat mempunyai peralatan dan perlengkapan untuk
penatalaksanaan emergensi obstetri dan neonatus
• Resusitasi Neonatus Set
• Partus Set, terdiri dari: Jumlah
Klem Kelly atau Kocher 2
Gunting tali pusat 1
Gunting Episiotomi 1
Alat pemecah selaput ketuban atau ½ Kocher 1
Sarung tangan steril 2
Pengikat tali pusat 1
Kateter nelaton No. 12 1
Kain kecil atau duk kecil 1 Y
Penghisap lender 1
Spuit 2,5 ml atau 3 ml 1
Kain bersih 4
Handuk bersih 1
9.6 • Selimut untuk ibu

• Obat uterotonika
• Nifedipin atau labetolol atau atenolol
• Set dan cairan infus
• Jarum dan alat suntik steril sekali pakai
• Tabung dan selang oksigen Y
• Stetoskop dan tensimeter
9.7 Puskesmas mempunyai sistem komunikasi dengan Rumah Sakit untuk rujukan emergensi obstetri
dan neonatu
• Direktori semua jejaring pelayanan yang dapat dihubungi untuk rujukan obstetri dan neonatus
dilekatkan di tempat yang mudah dilihat dengan jelas
• RS untuk rujukan obstetri dapat dihubungi melalui HP atau SMS y
• Rujukan menggunakan SISRUTE
• Tersedia daftar calon donor darah dan PMI melalui direktori
9.8 Puskesmas memiliki Standar Prosedur Operasional (SPO) atau pedoman untuk rujukan neonatus
sakit ke RS yang didalamnya mencantumkan: Riwayat penyakit, Pemeriksaan Fisik, Terapi yang
diberikan sebelum rujuk untuk kasus :
• Berat lahir <2000 g
• Dehidrasi berat
• Kesulitan bernafas
• Tanda infeksi/sepsis
• Kejang
9.9 Puskesmas memiliki Standar Prosedur Operasional (SPO) atau pedoman untuk rujukan ibu
hamil/bersalin/ postpartum dengan komplikasi ke RS yang didalamnya mencantumkan: Riwayat
penyakit, Pemeriksaan Fisik, Terapi yang diberikan sebelum rujuk untuk kasus :
• Stabilisasi sebelum merujuk
• Pemberian Magnesium Sulfate pada preeklampsia berat/eklampsia sebelum merujuk y
• Pemberian steroid atenatal pada ibu dengan persalinan prematur
9.10 Fasilitas kesehatan melakukan pengkajian kasus pada semua rujukan emergensi ibu
hamil/persalinan/ postpartum dan neonatus ke rumah sakit
• Rujukan emergensi di neonatus ke Rumah Sakit
• Rujukan emergensi di ibu hamil/ persalinan/ postpartum ke RS y

Nilai harapan 10
Nilai harapan
TGL: TGL:
T
Set rujukan
ada di VK
Belum
lengkap
80
10.0 Prosedur Pencegahan Infeksi PENILAIAN PUSKESMAS
Prosedur TGL:
10.1
Pencegaha Membersihkan dan disinfeksi ruang sesuai prosedur dan berkala y
n Infeksi
10.2 Menjalankan prosedur cuci tangan yang benar dengan sabun
y
10.3 Memakai APD ( celemek, kacamata gogel, masker, penutup kepala, sepatu bot)
y
10.4 Melakukan sterilisasi alat (dekontaminasi – rendam dalam larutan klorin 0.5%, cuci bilas, DTT,
mengeringkan) y
10.5 Membuang sampah secara teratur sesuai jenis sampahnya
y
10.6 Terdapat Standar Prosedural Operasional Pencegahan Infeksi di Puskesmas:
• Kebersihan dan Kesehatan Tangan
• Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
• Penanganan Benda Tajam
• Pemrosesan Alat Pakai Ulang
• Penatalaksanaan Limbah
• Pengendalian Kebersihan dan Ventilasi Ruangan dan Lingkungan y
• Monitoring Penerapan Pencegahan Infeksi di Puskesmas
10.7 Peralatan Kebersihan dan Kesehatan Tangan tersedia di Puskesmas sesuai standar
• Wastafel/E mber Tertutup dengan kran yang
mengalirkan air bersih
• Sabun cair dalam wadah terletak dekat
Wastafel/Ember
• Larutan Penggosok Alkohol/gliserin di setiap
ruangan y
• Kain lap tangan pribadi atau Kertas tisu sekali pakai
• Tempat sampah tisu sekali pakai
10.8 Alat Pelindung Diri tersedia di Puskesmas sesuai standar

• Sarung tangan periksa yang bersih
• Sarung tangan DTT
• Sarung Tangan Steril
• Celemek plastik
• Masker bedah y
• Kacamata pelindung (Goggle)
• Sepatu/sandal tertutup bagian depan
10.9 Tempat Pembuangan Benda Tajam Habis Pakai tersedia di Puskesmas sesuai standar
• Wadah pembuangan benda tajam berupa kotak karton tebal tertutup dengan lubang yang cukup
untuk memasukkan jarum suntik dan spuit serta benda tajam bekas pakai lainnya
• Wadah pembuangan benda tajam diletakkan didekat tempat benda tajam digunakan
• Jarum dan spuit bekas pakai segera dibuang kedalam wadah pembuangan benda tajam
• Wadah pembuangan benda tajam ditutup rapat dan dibuang jika sudah tiga perempat penuh
• Setiap wadah pembuangan benda tajam hanya digunakan untuk satu kali dan kemudian dibuang
sesuai standar prosedural operasional pembuangan limbah benda tajam.
y

Nilai harapan 19
Nilai harapan
100
TGL: KAB/KOTA
TGL:
100
11 Pelayanan Kesehatan Bayi Umur 1 Hari - 2 Bulan
11.1 Perawatan Bayi Umur > 6 Jam – 2 Bulan
11.1.1 Neonatal mendapatkan pelayanan kesehatan dengan pendekatan MTBM minimal 3 kali: umur 6-48 jam
sebanyak 1 kali, dan umur 3-7 hari satu kali dan 8-28 hari sebanyak 1 kali
11.1.2 Pelayanan kesehatan bagi bayi umur > 6 Jam – 2 bulan bila sakit menggunakan pendekatan MTBM, pemberian
imunisasi dan penyuluhan perawatan kesehatan bayi di
rumah dengan menggunakan buku KIA
11.1.3 Petugas menanyakan umur bayi

11.1.4 Menimbang berat badan dan mengukur panjang badan
11.1.5 Mengukur suhu badan
11.1.6 Menanyakan keluhan dan gejala bayi yang sakit
11.2 Petugas memeriksa Kejang
11.2.1 Menanyakan riwayat kejang
11.2.2 Memeriksa tanda atau gejala kejang (tangis yang melengking tiba-tiba, gerakan yang tidak terkendali pada
mata, mulut atau anggota gerak, mulut mencucu atau kekakuan seluruh tubuh dengan atau tanpa rangsangan
11.2.3 Menentukan klasifikasi kejang
11.3 Petugas memeriksa gangguan nafas
11.3.1 Menghitung henti nafas lebih dari 20 detik
11.3.2 Menghitung nafas dalam 1 menit
11.3.3 Mengulang hitung nafas bila nafas > 60 kali per menit
11.3.4 Memeriksa bayi tampak biru, tarikan dinding dada yang sangat kuat, pernafasan cuping hidung, mendengarkan
11.3.5 bayi merintih klasifikasi gangguan nafas
Menentukan
11.4 Petugas memeriksa hipotermia
11.4.1 Meraba apakah tangan, kaki dan tubuh teraba dingin
11.4.2 Memeriksa apakah bayi mengantuk / letargis, apakah ada bagian tubuh bayi yang berwarna merah dan
mengeras
(sklerema)
11.4.3 Menentukan klasifikasi hipotermi berat atau hipotermi

sedang
11.5 Petugas memeriksa kemungkinan infeksi bakteri
11.5.1 Memeriksa apakah bayi malas minum / tidak
11.5.2 Memeriksa ubun – ubun cembung / tidak
11.5.3 Memeriksa pustula, sedikit atau banyak, mata bernanah, nanah keluar dari telinga, pusar kemerahan, pusar
berbau
11.5.4 Menentukan
busuk klasifikasi kemungkinan nfeksi bakteri
sistemik, mungkin infeksi bakteri lokal berat, infeksi bakteri lokal
11.6 Petugas memeriksa ikterus
11.6.1 Memeriksa bayi kuning dan menanyakan sejak kapan
11.6.2 Menanyakan apakah tinja berwarna pucat
11.6.3 Menentukan bayi kuning sampai lutut/siku atau lebih
11.6.4 Menentukan klasifikasi ikterus fisiologis atau ikterus patologis
11.5 Petugas memeriksa kemungkinan gangguan saluran cerna
11.5.1 Menanyakan dan memeriksa bayi muntah segera setelah minum atau berulang atau muntah berwarna hijau
11.5.2 Memeriksa apakah bayi gelisah / rewel dan perut kembung atau tegang
11.5.3 Memeriksa benjolan di perut
11.5.4 Memeriksa air liur berlebihan dan keluar terus menerus
11.5.5 Menanyakan apakah bayi belum bab dalam 24 jam
terakhir dan memeriksa lubang anus menggunakan termometer
11.5.6 Menanyakan dan melihat adakah darah dalam tinja tanpa diare
11.5.7 Menentukan klasifikasi gangguan saluran cerna
11.6 Petugas memeriksa diare
11.6.1 Memeriksa tanda – tanda dehidrasi (lethargis/ gelisah rewel, mata cekung, cubitan kulit perut kembali dengan
segera / lambat / sangat lambat
11.6.2 Menentukan lamanya diare
11.6.3 Memeriksa apakah ada darah dalam tinja
11.6.4 Menentukan klasifikasi diare dengan dehidrasi berat, dehidrasi sedang ringan atau tanpa dehidrasi, diare
persisten dan kemungkinan disentri
11.7 Petugas memeriksa kemungkinan berat badan rendah dan atau masalah pemberian ASI
11.7.1 Menentukan berat badan bayi menurut umur
11.7.2 Menanyakan apakah bayi diberi ASI, berapa kali dalam sehari
11.7.3 Menanyakan apakah diberi makan / minum selain ASI
11.7.4 Memeriksa adanya bercak putih / thrust di mulut, celah bibir atau langit –langit
11.7.5 Melakukan penilaian cara meneteki
11.7.6 Menentukan klasifikasi : berat badan sangat rendah dan atau masalah pemberian ASI berat, berat badan rendah
dan atau masalah pemberian ASI, Berat badan tidak
rendah dan tidak ada masalah pemberian ASI
11.7.7 Menanyakan dan menentukan status imunisasi
11.7.8 Menanyakan dan memeriksa masalah / keluhan lain
11.7.9 Menanyakan dan memeriksa masalah ibu
11.7.10 Menentukan tindakan atau pengobatan dengan benar serta tindak lanjutnya sesuai klasifikasi
11.8 Petugas memberikan konseling
11.8.1 Mengajari ibu cara meningkatkan ASI
11.8.2 Mengajari ibu cara meneteki dengan benar
11.8.3 Mengajari ibu memecahkan masalah pemberian ASI
11.8.4 Mengajari ibu cara mencegah infeksi dan imunisasi
11.8.5 Mengajari ibu cara pemberian cairan
11.8.6 Mengajari ibu tanda – tanda bahaya ( kapan kembali segera )
11.8.7 Mengajari ibu kapan kunjungan ulang sesuai penyakit yang diderita
11.8.8 Memberikan konseling KBPP apabila ibu belum menggunakan kontrasepsi
11.8.9 Mengajari ibu tentang kesehatannya sendiri
Nilai harapan
Nilai harapan
10. Pelayanan Kesehatan Bayi Umur 1 Hari - 2 Bulan
10.1 Neonatal mendapatkan pelayanan kesehatan dengan pendekatan MTBM minimal 3 kali: umur 6-48
jam sebanyak 1 kali, umur 3-7 hari
satu kali, dan umur 8 -28 hari sebanyak 1 kali
10.2 Pelayanan kesehatan yang diberikan ; pemberian imunisasi hepatitis, dan penyuluhan perawatan
kesehatan bayi di rumah denaan menaaunakan buku KIA
10.3 Petugas menanvakan umur bavi

10.4 Menimbang berat badan dan panjang badan
10.5 Mengukur suhu badan
Menanyakan gejala sakit
10.6 Menanyakan gejala sakit
Petugas memeriksa kemungkinan kejang
10.7 Menanyakan riwayatkemungkinan
Petugas memeriksa kejang kejang
Memeriksa tanda atau gejala kejang (tangis yang melengking tiba- tiba,
10.7.1 Menanyakan
gerakan yang riwayat kejang pada mata, mulut atau anggota gerak, mulut mencucu atau kekakuan
tidak terkendali
seluruh tubuh dengan atau tanpa ranasanaan
10.7.2 Memeriksa
Menentukantanda atau gejala
klasifikasi kejangkejang (tangis yang melengking tiba- tiba,
gerakan
Petuaas memeriksa aanaauan pada
yang tidak terkendali nafasmata, mulut atau anggota gerak, mulut mencucu atau kekakuan
seluruh tubuh
Menghitung dengan
henti nafas atau tanpa
lebih dari rangsangan
20 detik
Menahituna nafas dalam 1 menit
10.7.3 Menentukan klasifikasi
Mengulang hitung nafaskejang
bila nafas > 60 kali per menit
10.8 Memeriksa bayi apakah
Petugas memeriksa tampak
gangguan biru, tarikan dinding dada yang
nafas
sangat kuat, pernafasan cuping hidung, mendengarkan bayi merintih
10.8.1 Menghitung
Menentukanhenti nafasaanaauan
klasifikasi lebih darinafas
20 detik
Petuaas memerlkss hlootermls
10.8.2 Menghitung
Meraba apakah nafas dalamkaki
tangan, 1 menit
dan tubuh terasa dingin
10.8.3 Memeriksa
Mengulang hitung nafas bila nafas >/60
apakah bayi mengantuk letargis,
kali perapakah
menit ada bagian tubuh bayi yang berwama merah
dan mengeras (sklerema)
10.8.4 Memeriksa
Menentukanbayi apakahhipotermi
klasifikasi tampak biru, berattarikan dinding dada
atau hipotermi yang
sedana
sangat
Petuasskuat, pernafasan
memerikss cuping hidung,
kemunakinsn infeksimendengarkan
bakteri bayi merintih
Memeriksa apakah bavi malas minum
10.8.5 Menentukan
Memeriksa ubun klasifikasi
- ubungangguan
cembungnafas
10.9 Memeriksa pustula, sedikit
Petugas memeriksa hipotermi atau banyak, mata bemanah, nanah
keluar dari
Meraba telinga,
apakah pusarkaki
tangan, kemerahan,
dan tubuh pusar
terasaberbau
dinginbusuk
10.9.1 Meraba apakah
Menentukan
Memeriksa apakahtangan,
klasifikasi kaki dan tubuh
bayikemungkinan
mengantuk terasa
/ infeksi
letargis, dinginsistemik,
bakteri
apakah ada bagian tubuh bayi yang berwama merah
10.9.2 mungkin
dan infeksi
mengeras bakteri
(sklerema) lokal berat, infeksi
Memeriksa apakah bayi mengantuk / letargis, apakah bakteri lokalada
sedang-
bagianringan
tubuh bayi yang berwama merah
Petuaas memerlkss
Menentukan
dan mengeras (sklerema) kemunaklnsn
klasifikasi hipotermi lkterus
berat atau hipotermi sedana
Memeriksa
Petuass bayi kuning
memerikss dan menanyakan
kemunakinsn sejak kapan
infeksi bakteri
10.9.3 Menanvakan
Menentukan apakahbavi
Memeriksa apakah tinia
klasifikasi berwama
malas
hipotermi minum pucat
berat atau hipotermi sedang
Menentukanubun
Memeriksa bayi-kuning sampai lutut/ siku atau lebih
ubun cembung
10.1 Petugas memeriksa
Menentukan
Memeriksa pustula, kemungkinan
klasifikasi ikterus
sedikit infeksiatau
ataufisioloais
banyak, bakteri
mata ikterus patoloais
bemanah, nanah
10.10.1 Petuaas
keluar memerlksa
dari telinga, kemunaklnsn
pusar kemerahan,
Memeriksa apakah bayi malas minum asnaauan
pusar saluran
berbau cema
busuk
Menanyakan dan memeriksa
Menentukan klasifikasi bayi muntah
kemungkinan segera
infeksi setelah
bakteri minum atau
sistemik,
berulang infeksi
mungkin atau muntah
bakteriberwarna
lokal berat,hijau
infeksi bakteri lokal sedang- ringan
Memeriksa apakah bayi
Petuaas memerlkss gelisah I rewel
kemunaklnsn lkterus dan perut kembung atau
teaana
Memeriksa bayi kuning dan menanyakan sejak kapan
Memeriksa
Menanvakanbenjolan
apakah di perut
tinia berwama pucat
Memeriksa airbayi
Menentukan liurkuning
berlebihan
sampaidanlutut/
keluar terus
siku menerus
atau lebih
10.10.2 Memeriksa ubun - ubun cembung
10.10.3 Memeriksa
Memeriksa pustula,
pustula, sedikit
sedikit atau
atau banyak,
banyak, mata
mata bemanah,
bemanah, nanah
nanah keluar dari telinga, pusar
keluar dari telinga,
kemerahan, pusar kemerahan,
pusar berbau busuk pusar berbau busuk
Menentukan klasifikasi kemungkinan infeksi bakteri sistemik,
10.10.4 mungkin
Menentukaninfeksi bakteri kemungkinan
klasifikasi lokal berat, infeksi
infeksibakteri
bakterilokal sedang-
sistemik, ringan infeksi bakteri lokal berat,
mungkin
Petuaasbakteri
infeksi memerlksslokal kemunaklnsn
sedang- ringanlkterus
Memeriksa bayi kuning dan menanyakan sejak kapan
10.11 Petugas memeriksa
Menanvakan apakahkemungkinan
tinia berwama lkterus
pucat
Menentukan bayi kuning sampai lutut/ siku atau lebih
10.11.1 Memeriksa bayi kuning dan menanyakan
Menentukan klasifikasi ikterus fisioloais atau sejak kapanpatoloais
ikterus
10.11.2 Menanvakan
Menanyakan apakah tinia
apakahkemunaklnsn
Petuaas memerlksa berwama
tinja berwama pucat
pucat saluran cema
asnaauan
Menentukan
Menanyakan bayi kuning sampai
dan memeriksa bayilutut/
muntahsikusegera
atau lebih
setelah minum atau
10.11.3 Menentukan
Menentukan bayi kuning
klasifikasi sampai
ikterus lutut/
fisioloaissiku
atau atau lebih
ikterus patoloais
berulang atau muntah berwarna hijau
Petuaas memerlksa
Memeriksa apakah kemunaklnsn
bayiikterus asnaauan
gelisahfisiologis
I rewel dan saluran
perut cema
kembung atau
10.11.4 Menentukan
Menanyakan klasifikasi
dan memeriksa bayi muntah atau ikterus
segera patologis
setelah minum atau
teaana
10.12 berulang
Memeriksa
Petugas atau muntah berwarna
benjolankemunakinan
memerlksa di perut hijau
gangguan saluran cema
Memeriksa
Memeriksa apakah bayi gelisahdan
air liur berlebihan I rewel dan
keluar perut
terus kembung atau
menerus
10.12.1 teaana
Menanyakan dan apakah bayi belum bab dalam 24 jamsetelah
memeriksa bayi muntah segera minum
terakhir dan atau
Memeriksa
berulang
memeriksa ataubenjolan
muntah
lubana diberwarna
anus perut hijau termometer
menaaunakan
Memeriksa
Menanyakanairdan liurmelihat
berlebihan dandarah
adakah keluardalam
terus tinja
menerustanpa diare
Menanyakan
Menentukan apakah bayi
klasifikasi belum bab
ganaauan dalam
saluran 24 jam terakhir dan
cema
10.12.2 Memeriksa lubana
memeriksa apakahanusbayi gelisah / rewel termometer
menaaunakan dan perut kembung atau tegang
10.12.3 Menanyakan dan melihat
Memeriksa benjolan adakah darah dalam tinja tanpa diare
di perut
Menentukan klasifikasi ganaauan saluran cema
10.12.4 Memeriksa air liur berlebihan dan keluar terus menerus
10.12.5 Menanyakan apakah bayi belum bab dalam 24 jam memeriksa lubang anus menggunakan
termometer
10.12.6 Menanyakan danmelihat adakah darah dalam tinja tanpa diare

10.12.7 Menentukan klasifikasi gangguan saluran cerna
10.13 Petugas memeriksa diare
10.13.1 Memeriksa tanda - tanda dehidrasi (lethargis/ gelisah rewel,mata cekung, cubitan kulit perut
kembali dengan segera / lambat / sangat lambat
10.13.2 Menentukan lamanya diare
10.13.3 Memeriksa apakah ada darah dalam tinja
10.13.4 Menentukan klasifikasi diare dengan dehidrasi berat, dehidrasi ringan sedang atau tanpa
dehidrasi,diare persisten dan mungkin disentri
10.14 Petugas memeriksa kemungkinan beret badan rendah dan atau mass/ah oemberian ASI
10.14.1 Menentukan berat badan bayi menurut umur

10.14.2 Menanvakan apakah bavi diberi ASI,berapa kalidalam sehari
10.14.3 Menanyakan apakah diberi makan I minum selain ASI
10.14.4 Memeriksa adanya bercak putih I thrust di mulut,celah bibir atau langit -langit
10.14.5 Melakukan penilaian cara meneteki

10.14.6 Menentukan klasifikasi : berat badan sangat rendah dan atau masalah pemberian ASI berat, berat
badan rendah dan atau masalah pemberian ASI, Berat badan tidak rendah dan tidak ada masalah
pemberian ASI
10.15 Mananvakan dan menentukan status imunisasi

10.16 Menanvakan dan memeriksa masalah / keluhan lain
10.17 Menanvakan dan memeriksa masalah ibu
10.18 Menentukan tlndakan atau pengobatan dengan benar serta tindak laniutnya sesuai klasifikasi
10.19 Memberikan konseling

10.19.1 Mengajari ibu cara meningkatkan ASI
10.19.2 Mengajari ibu cara meneteki dengan benar
10.19.3 Mengajari ibu memecahkan masalah pemberian ASI
10.19.4 Mengajari ibu cara mencegah infeksi dan imunisasi
10.19.5 Mengajari ibu cara pemberian cairan
10.19.6 Mengajari ibu tanda - tanda bahava ( kapan kembali segera )
10.19.7 Mengajari ibu kapan kunjungan ulang sesuai penyakit yang diderita
10.19.8 Mengaiari ibu tentang kesehatannva sendiri
Nilai harapan
Nilai harapan
TGL: KAB/KOTA
TGL:
y
y
y
y
t
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
62
98.4
63
TGL: TGL:
12 Manajemen Fasilitas PENILAIAN PUSKESMAS
12.1 Tersedia Pedoman standar asuhan persalinan sebagai referensi TGL: y
12.2 Ada bukti uraian tugas tertulis untuk tiap tenaga kesehatan y
12.3 Ada prosedur sistem pemeliharaan fasilitas y
12.4 Ada prosedur pemeliharaan peralatan
y

Nilai harapan 4
Nilai harapan
13 Pencatatan dan Pelaporan PENILAIAN PUSKESMAS
TGL:
13.1 Mencatat asuhan persalinan dengan lengkap dan benar (SOAP dan partograf) y
13.2 Mencatat kelahiran dengan lengkap di register dan buku KIA y
13.3 Mencatat pelayanan kesehatan pada bayi baru lahir pada rekam medis / formulir MTBM, kohort
ibu, kohort bayi y
dengan benar,
13.4 Laporan bulanan di kirim ke kabupaten y
Nilai harapan 4
Nilai harapan
14 Tata Kelola KIA PENILAIAN PUSKESMAS
14.1 Ada prosedur pelayanan kesehatan ANC, nifas, neonatal dan pelayanan KBPP TGL:
y
14.2 Ada rekam medis ibu, bayi, KB, formulir surat rujukan, kohort ibu dan bayi, serta register rujukan
kasus y
14.2 Ada data kasus rujukan ibu dan neonatus y

14.3 Ada register harian, kohort ibu, bayi yang diisi dengan benar dan lengkap y
14.4 Ada data cakupan PWS KIA ditempel di dinding dan mudah dibaca (K4, bumil risti ditangani,
persalinan nakes, kunjungan nifas, akseptor KB y
14.5 Ada sarana penyuluhan berupa poster, leaflate, lembar balik pelayanan kesehatan ANC, nifas,
neonatal, dan pelayanan KBPP y
14.6 Ada bukti Supfas dilakukan oleh tim Penyeliaan Kabupaten / Kota dalam 3 bulan terakhir

Nilai harapan 6
Nilai harapan
15 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di FKTP

15.1 y
Puskesmas/ Klinik swasta melaksanakan program/ kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien terkait pelayanan maternal dan neonatal
• Regulasi tentang sistem manajemen mutu dan keselamatan pasien terkait pelayanan maternal
dan neonatal di Puskesmas/Klinik
• Tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien terkait pelayanan maternal dan
neonatal yang berfungsi dengan baik
• Catatan ketersediaan alokasi sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan mutu layanan
klinis dan upaya keselamatan pasien terkait pelayanan maternal dan neonatal
• Catatan tentang program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
terkait pelayanan maternal dan neonatal yang disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
15.2 Puskesmas/ Klinik swasta menetapkan indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu V
klinis pelayanan maternal dan neonatal
• Dokumen indikator dan standar mutu klinis yang ditetapkan untuk monitoring dan penilaian
mutu klinis pelayanan maternal dan neonatal
• Catatan kegiatan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis pelayanan maternal dan
neonatal dilakukan secara berkala.
• Catatan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis pelayanan
maternal dan neonatal
15.3
Puskesmas melaksanakan program manajemen risiko berkelanjutan terkait pelayanan maternal

dan neonatal yang digunakan untuk mengidentifikasi dan mengurangi cedera serta mengurangi
risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.
• Kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis
terkait pelayanan maternal dan neonatal
• Catatan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak
Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terkait
pelayanan maternal dan neonatal
• Catatan analisis dan tindak lanjut terhadap KTD, KTC, dan KNC terkait pelayanan maternal dan
neonatal yang ditemukan
• Catatan identifikasi, analisis dan tindaklanjut risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan
klinis terkait pelayanan maternal dan neonatal
15.4
Puskesmas memiliki mekanisme komunikasi efektif terkait peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien terkait pelayanan maternal dan neonatal
• Kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan
klinis keselamatan pasien terkait pelayanan maternal dan neonatal
• Catatan proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
terkait pelayanan maternal dan neonatal disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua
petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
• Catatan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi tersebut
• Dokumen laporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien terkait
pelayanan maternal dan neonatal ke Kepala puskesmas

Penilaian Tingkat Puskesmas
Nilai harapan 4
Nilai harapan
PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIA
TGL: N
KAB/KOTA
TGL:

TGL: N
KAB/KOTA
TGL:
100

TGL: N
KAB/KOTA
TGL:
83.3
Kurang
lengkap
50
50
16 Ketersediaan Petugas PENILAIAN PUSKESMAS
TGL:
16.1 Dokter y
16.2 Bidan y
16.3 Perawat y
16.4 Analis kesehatan y
16.5 Petugas kebersihan y
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual 5
Nilai harapan 5
Nilai harapan
17 Pelatihan PENILAIAN PUSKESMAS

17.1 Dokter (telah mengikuti MTBS, SDIDTK, CTU, PONED)* TGL:
y 1 PONED
saja
17.2 Bidan (telah mengikuti PPGDON, Manajemen Asfiksia, manajemen BBLR,
SDIDTK,PONED dan CTU)*
Belum
y semua
bidan,dan
pelatihan
sdh lebih
dri 5 tahun
17.3 Perawat yang menangani balita sakit telah dilatih MTBS, SDIDTK, PONED)*
Sudah
Y dilatih
tetapi tdk
ada
sertifikat
100
Nilai harapan 3
Nilai harapan
*keikutsertaan pelatihan dibuktikan dengan sertifikat
PENILAIAN KAB/KOTA
TGL:
PENILAIAN KAB/KOTA
TGL:
APKK RESPON EMERGENSI MATERNAL
RESPON EMERGENSI OBSTETRI NEONATAL DI FKTP
1. RESPON EMERGENSI OBSTETRI NEONATAL PENILA IAN PUSKESMA S PENILAIA N KAB/ KOTA
1.1 Tim emergensi siap dipanggil untuk penatalak sanaan setiap ibu hamil, bersalin atau post- TGL: TGL:
partum dan neonatus yang berada dalam kondisi mengancam jiwa terkait adanya komplikasi
• Catatan di f asilitas yang mendok umentasikan jadwal tugas tim emergensi obstetri-neonatal
di unit yang bersangkutan.
• Tim emergensi terdiri dari minimal 3 orang tenaga k esehatan, terdiri dari dok ter, bidan dan y
atau perawat
1.2 Peralatan dan perlengk apan untuk penatalaksanaan emergensi obstetri - neonatal tersedia
dan selalu dalam kondisi siap pakai.
• Troli emergensi obstetric
• Troli emergensi neonatus y
Lihat Lampiran daftar standar kelengk apan troli emergensi obstetri- neonatal
1.3 Pemeriksaan rutin dan teratur terhadap kelengkapan dan kesiapan troli emergensi obstetri-
neonatal.
• Daftar tilik set peralatan lengkap pada troli atau wadah tersebut y
• Jadw al pengecekan pada setiap pergantian dinas petugas
1.4 Algoritma/J ob-aid tentang penatalaksanaan emergensi obstetri dan neonatal yang terpasang
dengan jelas pada setiap unit
• Syok pada Maternal
• Infek si pada ibu hamil dan nifas
• Resusitasi neonates
• Kejang pada Neonatus y
• Identifikasi Infeksi pada Bayi Baru Lahir
• Dehidrasi berat pada neonatus
• Hipotermia pada neonatus
• Hipoglik emia pada neonatus
1.5 Puskesmas/klinik menjadwalkan dan melakukan latihan /demo tim emergensi obstetri
neonatal secara rutin
• Pre Eklampsia Berat
• Perdarahan Postpartum dan Sy ok pada M aternal
• Ek lampsia
• Resusitasi pada Neonatus T
• Daftar hadir peserta latihan/demo klinis tentang: sy ok pada M aternal, perdarahan
postpartum Ek lampsia, resusitasi pada neonates
• BBLR, PMK harus disebutkan
Tidak
Rutin
Nilai harapan 5
Nilai harapan
2.0 Trolley Emergensi Maternal PENILA IAN PUSKESMA S PENILAIA N KAB/ KOTA
2.1 Peralatan TGL: TGL:
• Ambu bag, sungkup, slang ok sigen, k anula ok sigen
• Kateter penghisap ukuran 18
• Gudel dengan dua ukuran no 90 mm dan 100 mm
• Tensimeter
• Stetosk op y
• Tourniquet
• Folley catheter no 16, 18 dan kantong urin
• Palu reflex
0.18402777778 Persediaan Obat Emergensi

Obat-obat Umum
• Adrenalin
• Atropine sulfate
• Dextrose 40%
• Diphenhydramine atau Phenergan
• Lidocain
• Dexamethason
• Sodium bicarbonate 8,4%
Belum
lengkap
Obat Obstetric :
• Ergometrin inj (disimpan di kulkas)
• Nifedipin tab 10 mg/metyl dopa 250mg
• Magnesium sulfat 20% atau 40%
• Kalsium gluk onas Y
• Oxytosin inj (disimpan di kulk as)•
• Mesoprostol
3 Persediaan Lainny a
• Plester
• Pov idone iodine 10% dan alkohol 70%
• Kassa steril
• Abocat dengan uk uran 16, 18, 20
• Set inf use y
• Cairan infuse Ringer Laktat, Nacl 0,9%
• Water for injection
4 Bahan habis pakai

• Benang dengan jarum chromic catgut 3 no 3,0 dan no 2,0
• Sarung tangan berbagai uk uran no 6½, 7, 7½ dan no 8 (sarung tangan panjang steril)
• Spuit no 1, 2½, 3, 5, 10, 20, 50 cc y
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual 3 75

Nilai harapan 4
Nilai harapan
3.0 Trolley Emergensi Neonatal PENILA IAN PUSKESMA S PENILAIA N KAB/ KOTA
3.1 Peralatan Balon sungk up dengan katup PEEP TGL: TGL:
• Balon berukuran 250 ml yang dapat memberik an PIP pada bayi•
• Sungkup 3 ukuran (k ecil, sedang, besar)
• Katup PEEP yang berfungsi untuk mempertahankan PEEP • y
• Slang oksigen untuk resusitasi
3.2 T-PIECE RESUCITATOR

• T-Piece resuscitator dengan oksigen tanpa atau dengan udara tekan V
3.3 Perlengkapan Penghisap
• Balon penghisap
• Kateter penghisap, 5F , 6F, 8F,10F , 12F, dan 14F y
• Pipa lambung no 8F dan spuit 20 ml
3.4 Peralatan Resusitasi Lainnya :

• Laringeal Mask A irway (LMA )•
• Laringosk op dengan tiga uk uran blade lurus
• Cadangan baterai dan bola lampu laringoskop V
• Pulse oxymetry
3.5 •Obat-obatan
Kateter penghisap, 5F , 6F, 8F,10F , 12F, dan 14F
•• Epinef rin 1: 10.000
Pipa lambung no 8F(0,1
dan mg/ml)
spuit 20 ml
• Kristaloid isotonik (NaCl 0.9% atau Ringer Laktat) untuk penambah Volume 100 ml atau 250
ml
• Fenobarbital 60, 65, 130 mg/cc
• Kateter umbilikal 3,5
• Sarung tangan steril
• Scalpel Y
• Larutan Yodium
• Three way stopcock
• Spuit 1, 3, 5, 10, 20, 50 ml
Belum
lengkap
3.6 Peralatan Lainnya:
• Gunting
• Plester
• kapas alcohol
• Sarung tangan
• Stetosk op
• Plester ½ atau ¾ inchi1 T
• Plastik bening 5kg
• Kateter penghisap lender
• Timbangan digital dan Midline
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual 3 50 0

Nilai harapan 6
Nilai harapan 0
4. TATALAKSANA KEGAWAT DARURATAN KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS

4.0 Tata Laksana Kegawatdaruratan pada Kehamilan, Persalinan dan Nifas di Puskesmas PENILA IAN PUSKESMA S PENILAIA N KAB/ KOTA
5.1 Pengecek an terhadap riwayat antenatal care setiap ibu hamil dan melak uk an penapisan TGL: TGL:
• Tanggal ANC
• ANC ke-1 di Trimester 1: skrining f aktor risik o dilakukan oleh Dok ter
• ANC ke-2 di Trimester 1, ANC ke-3 di Trimester 2, ANC ke-4 di Trimester 3, dan ANC ke-6 di
Trimester 3: dilak ukan tindak lanjut sesuai hasil skrining
• ANC ke-5 di Trimester 3: Skrining faktor risiko persalinan dilakuk an oleh Dokter
Y
• Pengisian grafik k enaik an BB disesuaik an dengan IMT
5.2 Dilakukan ANC sesuai standard :

Dilakukan ANC sesuai standar (10 T)
1) Timbang berat badan dan ukur tinggi badan
2) Pemeriksaan tek anan darah
3) Nilai status gizi (uk ur lingkar lengan atas)
4) Pemeriksaan puncak rahim (tinggi fundus uteri)
5) Tentuk an presentasi janin dan denyut jantung janin (DJJ
6) Sk rining status imunisasi Tetanus dan berikan imunisasi Tetanus Toksoid (TT) bila
diperlukan.
7) Pemberian Tablet zat besi minimal 90 tablet selama kehamilan Y
8) Test laboratorium (rutin dan khusus)
9) Tatalaksana k asus
10) Temu wicara (konseling), termasuk Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi
(P4K) serta KB pask a persalinan
5.3 Perik sa k etersediaan SPO, Tatalaksanan kegaw atdaruratan dasar pada kehamilan, persalinan,
dan nifas:
• Syok . Y
• Kejang.
• Sesak napas.
5.4 Puskesmas memiliki dokumen SPO penatalak sanaan kasus kegaw atdaruratan pada
kehamilan, persalinan dan nifas untuk tata Laksana pada kehamilan dan persalinan dengan
penyulit obstetrik :
• Infek si Ibu hamil dan Nifas Y
5.5 Puskesmas memiliki dokumen Clinical Pathway (CP) / alur pelayanan Tata Laksana
kegaw atdaruratan dasar pada kehamilan, persalinan, dan nif as:
• Syok
• Kejang. T
• Sesak napas.
Belum
lengkap
5.6 Puskesmas memiliki dokumen Clinical Pathway (CP) / alur pelayanan Tata Laksana pada
kehamilan dan persalinan dengan penyulit obstetrik :
• Sepsis pada Maternal Y
5.7 Standar Prosedur Operasional (SPO) penilaian dan penatalaksanaan awal kedaruratan medik
pada ibu hamil, bersalin dan nif as:
• Penilaian awal cepat (quick check ) k ondisi kegawatdaruratan pada ibu terhadap tanda
bahaya y ang mengancam jiwa T Belum
• Penatalak sanaan aw al k etika menemukan kondisi k egawatdaruratan lengkap
• Penilaian k ondisi umum ibu menggunakan MEOWS
5.8 • Rujukan Kasus Kegawatdaruratan Pada Kehamilan, Persalinan dan Nif as:
- Stabilisasi pra rujukan
- Persiapan sarana merujuk
- Perencanaan rujukan Y
- Dokumentasi menggunakan DS T
- Rujukan Balik
5.9 Melihat dokumentasi pada catatan rek am medis ibu hamil ibu hamil, bersalin dan nifas y ang
mengalami kegaw atdaruratan obstetrik:
• Catatan tanggal dan wak tu
• Identitas PPA Y
• Dilakuk an penilaian awal cepat (quick check) kondisi k egawatdaruratan pada ibu terhadap
tanda bahaya yang mengancam jiwa
6 • Dilakuk an penilaian kondisi umum ibu segera setelah ibu tiba di f asilitas k esehatan, dan
secara berkala melakukan penilaian ulang y ang meliputi:
- Keluhan utama dan riwayat singkat yang relevan.
- Pemerik saaan tanda vital secara lengkap dan akurat.
- Pemerik saan inspek si, visualisasi, dan auskultasi secara cepat dan efektif. Y
- Menentukan penyebab gawat-darurat atau ancaman keselamatan jiwa pasien, tidak hanya
mencari diagnosis definitif
6.1 • Penatalak sanaan aw al k etika menemukan kondisi k egawatdaruratan sesuai:

- Stabilisasi penderita,
- Pemberian oksigen,
- Infus dan terapi cairan,
- Pemberian medikamentosa (antibiotik a, sedatif, anestesi, analgetika dan serum anti Y
tetanus).
- Upay a rujuk an lanjutan (bila perlu).
6.2 Puskesmas/ Klinik Swasta memiliki sistem untuk penilaian k eterampilan klinik yang
dibutuhkan untuk penatalaksanakan kasus kegawatdaruratan pada kehamilan, persalinan dan
nifas:
• Jadw al penilaian T
• Daftar tenaga k esehatan yang telah dinilai
6.3 Tenaga Kesehatan di Puskesmas k ompeten ditunjukkan dengan minimum 80% petugas
kesehatan k ompeten melakukan keterampilan y ang dinilai dengan penilaian sederhana
langsung dalam pelay anan atau simulasi kasus menggunak an daftar tilik penatalak sanaan
kegaw atdaruratan pada kehamilan, persalinan dan nifas T
6.4 Terdapat sistem dalam upaya meningk atk an kualitas rujukan pada kasus k egawatdaruratan
pada kehamilan, persalinan dan nifas:
stabilisasi pra rujukan yang optimal serta penatalaksanaan optimal di tempat rujukan terk ait
kasus k egawatdaruratan pada kehamilan, persalinan dan nifas
• Terdapat pengaturan terjadwal bagi pembinaan untuk meningkatkan dan mempertahankan T
keterampilan tenaga kesehatan di FKTP menggunak an berbagai metode
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual 9 64.3

Nilai harapan 14
Nilai harapan
6.0 Tata Laksana Kegawat daruratan pada Bayi Baru Lahir di Puskesmas PENILA IAN PUSKESMA S PENILAIA N KAB/ KOTA
6.1 Puskesmas memiliki dokumen Standar Prosedur TGL: TGL:
Operasional (SPO) penatalaksanaan k asus kegawatdaruratan pada bayi baru lahir
• Resusitasi Bayi Baru Lahir
• Infek si pada neonates
• Dehidrasi berat pada neonates Y
• Hipoglik emia pada neonates
Belum
lengkap
6.2 Puskesmas memiliki dokumen Clinical Pathway (CP) penatalaksanaan k asus
kegaw atdaruratan pada bay i baru lahir.
Resusitasi Bayi Baru Lahir
• Infek si pada neonates Y
• Dehidrasi berat pada neonates
• Hipoglik emia pada neonates
Belum
lengkap
6.3 Puskesmas memiliki Standar Prosedur Operasional ( SPO) stabilisasi kasus kegawatdaruratan
• Stabilisasi pada Bayi Baru Lahir Pasca Resusitasi
* Berdasarkan 6 prinsip dalam melakuk an stabilisasi pada bay i baru lahir pasca resusitasi yang
dikenal dengan STABLE
- Sugar, y aitu melakukan deteksi dan tatalak sana segera kondisi hipoglikemi
- Temperature, y aitu menjaga k ehangatan tubuh dan mencegah hipotermi
- Airway , yaitu menjaga jalan nafas dan pertahank an bantuan pernaf asan bila bayi sesak
- Blood Pressure, yaitu melakukan deteksi dini dan melakukan tatalaksana gangguan sirk ulasi
- Laboratory Examination, yaitu pemeriksaan laboratorium salah satuny a adalah deteksi risiko T
infeksi
- Emotional Support, yaitu komunikasikan masalah bay i baru lahir dan beri dukungan
emosional kepada keluarga
Puskesmas memiliki Standar Prosedur Operasional ( SPO) Prinsip transportasi pada bayi baru
lahir pasc a resusitasi dikenal dengan ACCEPT yaitu
- Assessmen, yaitu penilaian terk ait dengan kondisi bayi baru lahir
- Control, yaitu pengawasan terhadap tim yang akan melak uk an rujuk an serta kelengkapan
perlengkapan rujukan.
- Communication, y aitu melakukan k omunik asi dengan f asilitas tujuan rujukan dan
komunikasi kepada keluarga terkait k ondisi dan rencana rujuk an.
- Evaluation, yaitu mencermati ulang kondisi bayi baru lahir yang ak an dilakukan rujukan
- Prepration and packaging, yaitu tim melakukan penyiapan terakhir mulai dari daftar
dok umen rujukan, alat transport dan lain sebagainya y ang diperlukan dalam proses rujukan. T
- Transportati on, y aitu tim berangk at k e tempat rujukan dan memberikan informasi medis
kepada tenaga k esehatan tingkat rujukan.
0.1 Catatan rekam medis mendok umentasikan tenaga medis melakuk an stabilisasi pra rujuk an
kasus k egawatdaruratan pada bayi baru lahir
• Catatan tanggal dan wak tu
• Identitas PPA
• Stabilisasi Pernapasan (Airway)
• Stabilisasi S uhu (Termoregulasi) T
• Stabilisasi S irkulasi (Blood Pressure)
• Deteksi Risik o Infeksi dengan Pemerik saan Laboratorium (Laboratory Examintation)
0.2 Puskesmas/ Klinik Swasta memiliki sistem untuk penilaian k eterampilan klinik yang
dibutuhkan untuk penatalaksanakan kasus kegawatdaruratan pada bayi baru lahir:
• Jadw al penilaian
• Daftar tenaga k esehatan yang telah dinilai T
0.3 Tenaga Kesehatan di Puskesmas k ompeten ditunjukkan dengan minimum 80% petugas
kesehatan k ompeten melakukan keterampilan y ang dinilai dengan penilaian sederhana
langsung dalam pelay anan atau simulasi kasus menggunak an daftar tilik penatalak sanaan
kegaw atdaruratan pada bay i baru lahir T
0.4 Terdapat sistem dalam upaya meningk atk an kualitas rujukan pada kasus k egawatdaruratan
stabilisasi pra rujukan yang optimal serta penatalaksanaan optimal di tempat rujukan terk ait
kasus k egawatdaruratan pada kehamilan, persalinan dan nifas
• Terdapat pengaturan terjadwal bagi pembinaan untuk meningkatkan dan mempertahankan T
keterampilan tenaga kesehatan di FKTP menggunak an berbagai metode

Nilai harapan 8
Nilai harapan
7. RUJUKAN EMERGENSI OBSTETRI DAN NEONATUS DI PUSKESMAS PENILA IAN PUSKESMA S PENILAIA N KAB/ KOTA
7.1 Puskesmas mempunyai ambulan atau kendaraan roda empat / boat y ang berfungsi untuk TGL: TGL:
rujukan emergensi obstetri dan neonatus
• Ambulan / k endaraan roda empat / boat yang berf ungsi
• Anggaran atau bensin untuk pengantar
Y
• Tersedia daftar supir / motoris
• Tersedia daftar tenaga pengantar
7.2 Ambulan atau k endaraan roda empat mempunyai peralatan dan perlengkapan untuk
penatalak sanaan emergensi obstetri dan neonatus
• Resusitasi Neonatus S et
• Partus S et, terdiri dari: Jumlah
Klem Kelly atau Kocher 2
Gunting tali pusat 1
Gunting Episiotomi 1
Alat pemecah selaput ketuban atau ½ Kocher 1
Sarung tangan steril 2
Pengikat tali pusat 1
Kateter nelaton No. 12 1
Kain kecil atau duk kecil 1
Penghisap lender 1
Spuit 2,5 ml atau 3 ml 1
Kain bersih 4
Handuk bersih 1 Tersedia
Y
• Selimut untuk ibu di VK
• Obat uterotonika
• Nifedipin atau labetolol atau atenolol
• Set dan c airan inf us
• Jarum dan alat suntik steril sekali pak ai
• Tabung dan selang oksigen
• Stetosk op dan tensimeter
7.3 Puskesmas mempunyai sistem komunikasi dengan Rumah Sakit untuk rujuk an emergensi
obstetri dan neonatu
• Direktori semua jejaring pelay anan yang dapat dihubungi untuk rujukan obstetri dan
neonatus dilek atkan di tempat yang mudah dilihat dengan jelas
• RS untuk rujuk an obstetri dapat dihubungi melalui HP atau SM S
• Rujukan menggunakan S IS RUTE Y
• Tersedia daftar calon donor darah dan PMI melalui direktori
tdk
lengkap
7.4 Puskesmas memiliki Standar Prosedur Operasional ( SPO) atau pedoman untuk rujukan
neonatus sakit ke RS y ang didalamnya mencantumkan: Riwayat penyak it, Pemeriksaan F isik,
Terapi yang diberik an sebelum rujuk untuk k asus :
• Berat lahir <2000 g
• Dehidrasi berat
• Kesulitan bernafas
• Tanda infeksi/sepsis Y
• Kejang
Puskesmas memiliki Standar Prosedur Operasional ( SPO) atau pedoman untuk rujukan ibu
hamil/bersalin/ postpartum dengan komplikasi k e RS yang didalamny a mencantumkan:
Riwayat penyak it, Pemeriksaan F isik, Terapi yang diberikan sebelum rujuk untuk k asus :
• Stabilisasi sebelum merujuk
• Pemberian M agnesium S ulfate pada preeklampsia berat/eklampsia sebelum merujuk
• Pemberian steroid atenatal pada ibu dengan persalinan prematur
Y
7.5 Fasilitas kesehatan melakukan pengk ajian k asus pada semua rujukan emergensi ibu
hamil/persalinan/ postpartum dan neonatus k e rumah sakit
• Rujukan emergensi di neonatus ke Rumah S akit
• Rujukan emergensi di ibu hamil/ persalinan/ postpartum ke RS T

83.3
Nilai harapan 6
Nilai harapan
8.0 Daftar Tilik Persiapan Kegawatan Daruratan PONED PENILA IAN PUSKESMA S PENILAIA N KAB/ KOTA
8.1 Alat dan Obat untuk manajemen Penatalaksanaan Emergensi Obstetri tersedia dan siap pakai TGL: TGL:
serta disimpan dengan benar pada puskesmas
• Oksitosin inj ( dalam k ulkas)
• Metil ergometrin maleat injek si (dalam kulk as)
• Procain atau lidokain injeksi
• Adrenalin injeksi
• Antibiotika:
1. Ampisilin atau Amoxicillin Intra Vena
2. Gentamisin Intra V ena
3. Metronidasol Intra Vena/PO
• Larutan inf us:
1. NaCl 0,9%
2. Ringer lak tat
• Dexamethason
• MgS O4 40% atau 20% Y
• Lidokain
• Larutan (Povidon iodine 10%)
• Oksigen dengan pengatur aliran
Obat antihypertensi: Nifedipine ATAU Methyldopa
Kalsium glukonat 10%
8.2 1. Instrumen
A. S ET PARTUS
• Gunting episiotomy
• Klem tali pusat
• Gunting tali pusat
• Tali pengikat tali pusat
• Kasa steril Y
• Mangkok kecil
• Semprit disposable 10 ml
8.3 B. PERLENGKAPAN JAHIT:

• Pemegang jarum (25 cm)
• Pinset anatomis
• Gunting benang
• Benang k romik no.2.0 Y
• Kasa steril
8.4 C. EKS TRAKTOR VAKUM

• Mangkok logam atau silastik (k ecil, medium, besar)
• Selang karet
• Penarik mangkok
• Botol vakum dengan manometer T
• Pompa vakum (1).
Pilihan lain: mangkok vakum dari plastik /k aret
8.5 D. INSTRUMEN LAINNYA

• Ambu bag dewasa
• Klem ovum minimal 2 buah
• Cunam tampon minimal (1 buah)
• Kateter k aret urine
• Mangkok/piring tempat plasenta
• Lembar catatan medik termasuk lembar kontrol istimewa dan persetujuan tindakan
• Alat perlindungan diri
• Sarung tangan DTT/steril Y
• Lampu sorot
• Stetosk op laenec/Doppler
• Stetosk op dan tensimeter
8.6 Alat dan Obat untuk manajemen Penatalaksanaan Emergensi Neonatus tersedia dan siap
pakai serta disimpan dengan benar pada puskesmas1. Instrumen
• Penghisap lendir (manual /elek trik )
• Sudip/penekan lidah (1 buah)
• Kain/handuk kering dan bersih penyeka muka dan badan
• Meja bersih, kering dan hangat untuk tindakan resusitasi
• Inkubator
• Alat suntik 10 ml dan jarum suntik no.23
• Kateter intravena no. 24G dan jarum kupu-k upu *)
• Selang nasogastric ( nasogastric feeding tube) neonatal Untuk katerisasi umbilical *) Y
• Popok dan selimut
• Ambu bag neonates dg sungkup 3 uk uran
8.7 2. Obat-obatan*)
• Fenobarbitol 60, 65, atau 130 mg/cc
• Epinef rin 1:10000 20cc
• Antibiotika: ampicillin injeksi A TAU penicillin procain DAN gentamicin
• Akuabidestilata dan dekstrose 10% Y
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual 6 85.7

Nilai harapan 7
Nilai harapan
9 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di FKTP

9.1 Y Blm lengkap
Puskesmas/ Klinik sw asta melaksanak an program/ kegiatan peningkatan mutu layanan k linis
dan k eselamatan pasien terk ait pelay anan maternal dan neonatal
• Regulasi tentang sistem manajemen mutu dan k eselamatan pasien terk ait pelayanan
maternal dan neonatal di Pusk esmas/Klinik
• Tim peningk atan mutu layanan klinis dan k eselamatan pasien terk ait pelayanan maternal
dan neonatal yang berfungsi dengan baik
• Catatan k etersediaan alokasi sumber daya yang cukup untuk k egiatan perbaikan mutu
layanan klinis dan upaya keselamatan pasien terkait pelay anan maternal dan neonatal
• Catatan tentang program/kegiatan peningkatan mutu lay anan klinis dan keselamatan
pasien terkait pelayanan maternal dan neonatal y ang disusun dan direncanakan oleh tenaga
klinis.
9.2 Puskesmas/ Klinik sw asta menetapkan indikator mutu yang dipergunakan untuk menguk ur Y
mutu klinis pelayanan maternal dan neonatal
• Dokumen indikator dan standar mutu klinis yang ditetapkan untuk monitoring dan
penilaian mutu klinis pelayanan maternal dan neonatal
• Catatan k egiatan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu k linis pelay anan
maternal dan neonatal dilakukan secara berkala.
• Catatan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu k linis
pelayanan maternal dan neonatal
9.3 T
Puskesmas melaksanakan program manajemen risiko berk elanjutan terk ait pelayanan
maternal dan neonatal yang digunak an untuk mengidentifik asi dan mengurangi cedera serta
mengurangi risiko lain terhadap k eselamatan pasien dan staf.
• Kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis
terk ait pelayanan maternal dan neonatal
• Catatan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) , Kejadian
Tidak Cedera ( KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC) , maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
terk ait pelayanan maternal dan neonatal
• Catatan analisis dan tindak lanjut terhadap KTD, KTC, dan KNC terkait pelayanan maternal
dan neonatal yang ditemuk an
• Catatan identifikasi, analisis dan tindaklanjut risiko-risiko yang mungk in terjadi dalam
pelayanan k linis terkait pelay anan maternal dan neonatal
9.4 Y
Puskesmas memiliki mekanisme k omunikasi efektif terkait peningkatan mutu lay anan klinis
dan k eselamatan pasien terk ait pelay anan maternal dan neonatal
• Kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan k omunik asi hasil-hasil peningkatan mutu
layanan klinis keselamatan pasien terkait pelayanan maternal dan neonatal
• Catatan proses dan hasil kegiatan peningk atan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
terk ait pelayanan maternal dan neonatal disosialisasikan dan dikomunikasik an k epada semua
petugas kesehatan yang memberik an pelayanan k linis
• Catatan evaluasi terhadap pelak sanaan sosialisasi dan komunikasi tersebut
• Dokumen laporan hasil peningkatan mutu lay anan klinis dan keselamatan pasien terkait
pelayanan maternal dan neonatal ke Pimpinan Klinik
0.1 Terdapat Standar Prosedural Operasional Pencegahan Infeksi di Pusk esmas:

• Kebersihan dan Kesehatan Tangan
• Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
• Penanganan Benda Tajam
• Pemrosesan A lat Pakai Ulang
• Penatalak sanaan Limbah
• Pengendalian Kebersihan dan Ventilasi Ruangan dan Lingk ungan Y
• Monitoring Penerapan Pencegahan Inf ek si di Puskesmas
0.2 Peralatan Kebersihan dan Kesehatan Tangan tersedia d i Puskesmas sesuai standar
• Wastaf el/E mber Tertutup dengan kran y ang
mengalirkan air bersih
• Sabun cair dalam wadah terletak dekat
Wastafel/Ember
• Larutan Penggosok Alkohol/gliserin di setiap y
ruangan
• Kain lap tangan pribadi atau Kertas tisu sekali pakai
• Tempat sampah tisu sek ali pakai
0.3 Alat Pelindung Diri tersedia di Puskesmas sesuai standar

• Sarung tangan periksa yang bersih
• Sarung tangan DTT
• Sarung Tangan Steril
• Celemek plastik
• Mask er bedah Y
• Kacamata pelindung (Goggle)
• Sepatu/sandal tertutup bagian depan
0.4 Tempat Pembuangan Benda Tajam Habis Pak ai tersedia di Puskesmas sesuai standar
• Wadah pembuangan benda tajam berupa k otak karton tebal tertutup dengan lubang y ang
cukup untuk memasukkan jarum sunti k dan spuit serta benda tajam bek as pakai lainnya
• Wadah pembuangan benda tajam diletak kan di
dekat tempat benda tajam digunakan
• Jarum dan spuit bek as pakai segera dibuang kedalam w adah pembuangan benda tajam
• Wadah pembuangan benda tajam ditutup rapat dan dibuang jik a sudah tiga perempat
penuh
• Setiap wadah pembuangan benda tajam hany a digunak an untuk satu kali dan k emudian Y
dibuang sesuai standar prosedural operasional pembuangan limbah benda tajam.
0.5
0.6

Nilai harapan 8
Nilai harapan

Contoh Format Sufas 22

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Format Sufas 22

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TOOL SUPFAS DAFTAR TILIK FKTP

NO PELAYANAN KRITERIA VERIFIKASI

2 ASUHAN PERSALINAN NORMAL • Ruang

3 PROSEDUR PELAYANAN NIFAS

6 RESPON EMERGENSI OBSTETRI NEONATAL • Tim Emergency

7 • SPO (PEB, PPH, Infeksi)

8 • SPO (resusitasi, BBLR, Kejang, infeksi)

10 PROSEDUR PENCEGAHAN INFEKSI

HASIL PENILAIAN PUSKESMAS

HASIL PENILAIAN KAB/KOTA

Nilai Actual Nilai Harapan

NAMA PUSKESMAS PERAWATAN WAE NAKENG

1. PELAYANAN ANTENATAL PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN KAB/KOTA

1 Struktur Fisik Ruang Y T KET Y T KET

2 Perlengkapan Dalam Ruang ANC Y T KET Y T KET

5 Prosedur Pelayanan Antenatal

5.2 Kunjungan pertama pelayanan antenatal pada trimester pertama : Y

5.2.9 Melakukan Pemeriksaan lnspekulum untuk menilai serviks, tanda- tanda T

dan dapat dicuci T

Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual 6

2 Perlengkapan dalam Ruang PENILAIAN PUSKESMAS

2.11 Penyekat ruangan / korden / partisi / paravan yang memberikan privasi,

2.12 Tempat sampah dengan tutup dan plastik di dalamnya Y

3 PERALATAN MATERNAL & NEONATAL ESENTIAL & EMERGENSI PENILAIAN PUSKESMAS

3.2 Peralatan Persalinan Normal

3.3 Peralatan untuk Menjahit

3.4 Peralatan Pendukung lain

4.0 Bahan Habis Pakai PENILAIAN PUSKESMAS

5.0 Obat- obatan PENILAIAN PUSKESMAS

6 Obat untuk manajemen Penatalaksanaan Emergensi Obstetri

6.3 • Larutan infus:

7 Perlengkapan Resusitasi Neonatus

Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual 39

8 Prosedur Klinis PENILAIAN PUSKESMAS

8.2 Persalinan Kala 1

PUSKESMAS PENILAIAN KAB/KOTA

PUSKESMAS PENILAIAN KAB/KOTA

4 Pelayanan Keluarga Berencana

kapsul yodium 1 dosis

PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN

5.1.1 Tetap menjaga kehangatan

5.1.4 Bersihkan lendir bila perlu

Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual

5.2 Bayi dengan BBLR (< 2500 gram tanpa komplikasi)

5.2.3 Memandikan bayi setelah 24 jam

PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN KAB/KOTA

6. RESPON EMERGENSI OBSTETRI NEONATAL

7 Tata Laksana Kegawatdaruratan pada Kehamilan, Persalinan dan Nifas di Puskesmas

7.2 Puskesmas memiliki dokumen SPO penatalaksanaan kasus kegawatdaruratan pada

Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual

8 Tata Laksana Kegawat daruratan pada Bayi Baru Lahir di Puskesmas

Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual

PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN KAB/KOTA

PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN KAB/KOTA

2 Persediaan Obat Emergensi

2.3 Obat Obstetric :

2.4 Persediaan Lainnya

2.5 Bahan habis pakai

Trolley Emergensi Neonatal

4 Peralatan Resusitasi Lainnya :

• Penghisap mekanik dan tabung

9.6 • Selimut untuk ibu