SASARAN KINERJA PEGAWAI

JABATAN ADMINISTRASI DAN JABATAN FU

PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTI

RSUD KAB. TELUK WONDAMA

NO PEGAWAI YANG DINILAI
1 NAMA dr. JEREMIA ROY
2 NIP 19880617 201705 1 001
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata/ III/c
4 JABATAN Dokter Ahli Muda
5 UNIT KERJA Puskesmas Masni
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA ATASAN
NO. RENCANA HASIL KERJA
YANG DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. UTAMA
1 Pelayanan Kesehatan Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama

- - Melakukan kunjungan visite pada pasien rawat inap

- - Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu

- - Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita

- - Melakukan pemeliharaan kesehatan anak

- - Membuat catatan medik pasien rawat inap

- - Membuat catatan medik pasien rawat inap

- - Membuat catatan medik pasien rawat jalan

- - Melakukan visum et repertum Tingkat Sederhana

- - Melakukan tugas jaga panggilan / ON Call

- - Melakukan penyuluhan medik

- - Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum Kompleks

Tingkat I

- - Melakukan tindakan darurat medik/ P3K Tingkat Sedang

 - - Menguji Kesehatan Menjadi Tim Penguji Kesehatan

- - Melakukan tugas jaga di tempat / RS

- - Sebagai ketua tim penanggulangan penyakit/ wabah tertentu

- - Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana

B. TAMBAHAN
-

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
3

- Membantu orang lain belajar

- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, setianama
- Menjaga kepada Negara
baik Kesatuan
sesama RepublikInstansi,
ASN, Pimpinan, Indonesiadan
serta pemerintahan yang sah
Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai

dr. JEREMIA ROY

NIP. 19880617 201705 1 001
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
JABATAN ADMINISTRASI DAN JABATAN FUNGSIONAL
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF

PERIODE PENILAIAN:
NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA REGINA ESTER PARIRIE, AMK
2 NIP 19731230 199712 2 001
3 PANGKAT/GOL. RUAPembina/ IV/a
4 JABATAN Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
5 UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Manokwari

RENCANA HASIL KERJA ASPEK

(3) (4)

an medik umum konsul pertama

Kuantitas Jumlah pelayanan konsultan

Kualitas Persentase layanan konsultan

Waktu Jadwal pelayanan

an visite pada pasien rawat inap Jumlah kunjungan viiste pasien
Kuantitas
rawat inap

Kualitas Presentasi kunjungan

Waktu Jadwal visite

araan kesehatan ibu
Kuantitas Pemeliharaan kesehatan ibu

Kualitas

Waktu Jumlah pemeliharaan kesehatan ibu

araan kesehatan bayi dan balita Pemeliharaan kesehatan bayi dan
Kuantitas
balita

Kualitas
Jumlah pemeliharaan kesehatan bayi
Waktu
dan balita
araan kesehatan anak
Kuantitas Pemeliharaan kesehatan anak

Kualitas

Jumlah pemeliharaan kesehatan

Waktu
anak
edik pasien rawat inap
Jumlah catatan medik pasien rawat
Kuantitas
inap
edik pasien rawat inap

Kualitas

Waktu Sesuai jadwal jaga rawat inap

edik pasien rawat jalan

Jumlah catatan medik pasien rawat
Kuantitas
jalan

Kualitas

Waktu Sesuai jadwal jaga rawat jalan

repertum Tingkat Sederhana

Jumlah visum et repertum Tingkat
Kuantitas
sederhana

Kualitas

Sesuai perminataan visum et

Waktu
repertum dari kepolisian
ga panggilan / ON Call
Jumlah tugas jaga panggilan / ON
Kuantitas
Call

Kualitas

Waktu Jadwal jaga panggilan / ON Call

han medik
Kuantitas Jumlah penyuluhan medik

Kualitas

Waktu 12 Bulan

n khusus oleh dokter umum Kompleks

Jumlah tindakan khusus oleh dokter
Kuantitas
umum Kompleks Tingkat I

Kualitas

Waktu 12 Bulan

n darurat medik/ P3K Tingkat Sedang

Jumlah Tindakan darurat medik/
Kuantitas
P3K Tingkat Sedang

Kualitas

Waktu 12 Bulan
Menjadi Tim Penguji Kesehatan
Kuantitas Jumlah kegiatan

Kualitas

Waktu 1 bulan (kegiatan 17 Agustus)

ga di tempat / RS
Kuantitas Jumlah tugas jaga di tempat / RS

Kualitas

Waktu Jadwal jaga di tempat / RS

enanggulangan penyakit/ wabah tertentu

Kuantitas 1 Instansi (Puskesmas Masni)

Kualitas

Waktu 12 Bulan

an mental tingkat sederhana

Jumlah kegiatan pemulihan mental
Kuantitas
tingkat sederhana

Kualitas

Waktu 12 Bulan

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

mat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:

ertanggungjawab, efektif, dan efisien

yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:

 Ekspektasi Khusus Pimpinan:

r Negara Republik Indonesia Tahun Ekspektasi Khusus Pimpinan:

ta pemerintahan yang sah
Negara

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

ntribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:

mbah
ujuan bersama

1
 MENU

KINERJA
K

tan
okwari

TARGET
(6)

1000 PELAYANAN

12 BULAN

250 KUNJUNGAN

12 BULAN

50 PEMELIHARAAN

12 BULAN

50 PEMELIHARAAN

12 BULAN

50 PEMELIHARAAN

12 Bulan

250 LAPORAN
 12 Bulan

250 LAPORAN

12 Bulan

5 LAPORAN

12 Bulan

45 KEGIATAN

12 Bulan

100 KEGIATAN

12 Bulan

100 TINDAKAN

12 Bulan

50 TINDAKAN

12 Bulan
 1 LAPORAN

1 BULAN

10 KEGIATAN

12 Bulan

12 LAPORAN

12 Bulan

100 TINDAKAN

12 Bulan
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN:
RSUD KAB. TELUK WONDAMA Err:509
DUKUNGAN SUMBER DAYA
1 (dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan ….)
2 (dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan ….)
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN

1 (hasil kerja dilaporkan setiap hari/ mingguan/ bulanan/… berikut data yang dilaporkan adalah ….)

2 (hasil kerja dilaporkan setiap hari/ mingguan/ bulanan/… berikut data yang dilaporkan adalah ….)

KONSEKUENSI
1 (apabila memenuhi ekspektasi Pimpinan maka….)
2 (apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan maka….)

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

dr. JEREMIA ROY Err:509

NIP. 19880617 201705 1 001 Err:509
MENU
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI MENU
JABATAN ADMINISTRASI DAN JABATAN FUNGSIONAL
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

RSUD KAB. TELUK WONDAMA PERIODE PENILAIAN: Err:509
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA dr. JEREMIA ROY 1 NAMA REGINA ESTER PARIRIE, AMK
2 NIP 19880617 201705 1 001 2 NIP 19731230 199712 2 001
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata/ III/c 3 PANGKAT/GOL. RUANG Pembina/ IV/a
4 JABATAN Dokter Ahli Muda 4 JABATAN Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
5 UNIT KERJA Puskesmas Masni 5 INSTANSI Dinas Kesehatan Kabupaten Manokwari
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
ISTIMEWA
POLA DISTRIBUSI:

KURVA DISTRIBUSI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI DENGAN
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI ISTIMEWA

FREKUENSI PEGAWAI

Sangat Kurang/ Butuh Baik Sangat

Kurang Misconduct Perbaikan Baik

HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA REALISASI
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET BERDASARKAN BUKTI
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DIINTERVENSI DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (6) (7)
A. UTAMA
1 Pelayanan Kesehatan Melakukan pelayanan Pimpinan:
medik umum konsul Kuantitas Jumlah pelayanan konsultan 1000 PELAYANAN 1 DOKUMEN
pertama
Pimpinan:
Kualitas Persentase layanan konsultan 0

Pimpinan:
Waktu Jadwal pelayanan 12 BULAN 1 BULAN

- - Melakukan kunjungan Pimpinan:

visite pada pasien rawat Jumlah kunjungan viiste pasien
Kuantitas 250 KUNJUNGAN 2 LAPORAN
inap rawat inap

Pimpinan:
Kualitas Presentasi kunjungan 0

Pimpinan:
Waktu Jadwal visite 12 BULAN 12 Bulan

- - Melakukan pemeliharaan Pimpinan:

kesehatan ibu Kuantitas Pemeliharaan kesehatan ibu 50 PEMELIHARAAN 1 DOKUMEN
- - Melakukan pemeliharaan
kesehatan ibu

Pimpinan:
Kualitas 0 0

Jumlah pemeliharaan kesehatan Pimpinan:

Waktu 12 BULAN 2 BULAN
ibu
- - Melakukan pemeliharaan Pimpinan:
kesehatan bayi dan Pemeliharaan kesehatan bayi dan
Kuantitas 50 PEMELIHARAAN 1 Laporan
balita balita

Pimpinan:
Kualitas 0 0

Pimpinan:
Jumlah pemeliharaan kesehatan
Waktu 12 BULAN 12 BULAN
bayi dan balita
Melakukan pemeliharaan
kesehatan anak Kuantitas Pemeliharaan kesehatan anak 50 PEMELIHARAAN

Kualitas 0 0

Jumlah pemeliharaan kesehatan

Waktu 12 Bulan
anak
Membuat catatan medik
Jumlah catatan medik pasien
pasien rawat inap Kuantitas 250 LAPORAN
rawat inap

Kualitas 0 0

Waktu Sesuai jadwal jaga rawat inap 12 Bulan

- - Membuat catatan medik Pimpinan:

pasien rawat jalan Jumlah catatan medik pasien
Kuantitas 250 LAPORAN 1 Laporan
rawat jalan

Pimpinan:
Kualitas 0 0

Pimpinan:
Waktu Sesuai jadwal jaga rawat jalan 12 Bulan 12 BULAN

- - Melakukan visum et Pimpinan:

repertum Tingkat Jumlah visum et repertum Tingkat
Kuantitas 5 LAPORAN 1 Laporan
Sederhana sederhana

Pimpinan:
Kualitas 0 0

Pimpinan:
Sesuai perminataan visum et
Waktu 12 Bulan 12 BULAN
repertum dari kepolisian
Melakukan tugas jaga
Jumlah tugas jaga panggilan / ON
panggilan / ON Call Kuantitas 45 KEGIATAN
Call

Kualitas 0 0

Waktu Jadwal jaga panggilan / ON Call 12 Bulan

- - Melakukan penyuluhan Pimpinan:
medik
Kuantitas Jumlah penyuluhan medik 100 KEGIATAN 2 LAPORAN

Pimpinan:
Kualitas 0 0

Pimpinan:
Waktu 12 Bulan 12 Bulan 12 Bulan

- - Melakukan tindakan Pimpinan:

khusus oleh dokter
Jumlah tindakan khusus oleh
umum Kompleks Tingkat Kuantitas 100 TINDAKAN 2 LAPORAN
dokter umum Kompleks Tingkat I
I

Pimpinan:
Kualitas 0 0

Pimpinan:
Waktu 12 Bulan 12 Bulan 12 Bulan

- - Melakukan tindakan Pimpinan:

darurat medik/ P3K
Jumlah Tindakan darurat medik/
Tingkat Sedang Kuantitas 50 TINDAKAN 2 LAPORAN
P3K Tingkat Sedang

Pimpinan:
Kualitas 0 0

Pimpinan:
Waktu 12 Bulan 12 Bulan 12 Bulan

- - Menguji Kesehatan Pimpinan:

Menjadi Tim Penguji
Kesehatan Kuantitas Jumlah kegiatan 1 LAPORAN 2 LAPORAN

Pimpinan:
Kualitas 0 0

Pimpinan:
Waktu 1 bulan (kegiatan 17 Agustus) 1 BULAN 12 Bulan

- - Melakukan tugas jaga di Pimpinan:

tempat / RS
Kuantitas Jumlah tugas jaga di tempat / RS 10 KEGIATAN 2 LAPORAN

Pimpinan:
Kualitas 0 0

Pimpinan:
Waktu Jadwal jaga di tempat / RS 12 Bulan 12 Bulan

- - Sebagai ketua tim Pimpinan:

penanggulangan
penyakit/ wabah Kuantitas 1 Instansi (Puskesmas Masni) 12 LAPORAN 2 LAPORAN
tertentu

Pimpinan:
Kualitas 0 0
 - - Sebagai ketua tim
penanggulangan
penyakit/ wabah
tertentu

Pimpinan:
Waktu 12 Bulan 12 Bulan 12 Bulan

- - Melakukan pemulihan Pimpinan:

mental tingkat
Jumlah kegiatan pemulihan mental
sederhana Kuantitas 100 TINDAKAN 2 LAPORAN
tingkat sederhana

Pimpinan:
Kualitas 0 0

Pimpinan:
Waktu 12 Bulan 12 Bulan 12 Bulan

B. TAMBAHAN
0 - 0 Pimpinan:
0 0 0 0

0 0 0

0 0 0 0

RATING HASIL KERJA*

DI ATAS EKSPEKTASI

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan

- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan :

- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan

- Melakukan perbaikan tiada henti

2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan:
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan :
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan :
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan:
kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
 6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan :
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan :
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

RATING PERILAKU KERJA*

DI ATAS EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
SANGAT BAIK

Manokwari, 31 Desember 2022

Pejabat Penilai Kinerja

REGINA ESTER PARIRIE, AMK

NIP. 19731230 199712 2 001
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV*

PERIODE PENILAIAN:
RSUD KAB. TELUK WONDAMA
Err:509
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : dr. JEREMIA ROY
NIP : 19880617 201705 1 001
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata/ III/c
JABATAN : Dokter Ahli Muda
UNIT KERJA : Puskesmas Masni
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : REGINA ESTER PARIRIE, AMK
NIP : 19731230 199712 2 001
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina/ IV/a
JABATAN : Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Manokwari
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. ALFRED BANDASO
NIP : 19630323 199903 1 006
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA TINGKAT I - IV/b
JABATAN : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Manokwari
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Manokwari
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : ISTIMEWA
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : SANGAT BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Manokwari, 3 Januari 2022 Manokwari, 2 Januari 2023

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

dr. JEREMIA ROY REGINA ESTER PARIRIE, AMK

NIP. 19880617 201705 1 001 NIP. 19731230 199712 2 001

Manokwari, 4 Januari 2023

Atasan Pejabat Penilai Kinerja

HARDIANAWATI
NIP. 196806011997032001
MENU
 Hasil Kerja Perilaku Kerja
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi
Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
 HASIL KERJA

Di Atas KURANG/MISS
BAIK SANGAT BAIK
Ekspektasi CONDUCT

Sesuai KURANG/MISS
BAIK BAIK
Ekspektasi CONDUCT

Di Bawah BUTUH BUTUH

Ekspektasi SANGAT KURANG PERBAIKAN PERBAIKAN

Di Bawah
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Ekspektasi

Hasil
SANGAT BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
KURANG/MISS CONDUCT
KURANG/MISS CONDUCT
SANGAT KURANG
SANGAT BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BUTUH PERBAIKAN
BUTUH PERBAIKAN
SANGAT KURANG
PERILAKU
KERJA
 ISTIMEWA Istimewa Baik

KURVA DISTRIBUSI
PREDIKAT KINERJA
Kategori PEGAWAI DENGAN Pola Distribusi Pola Distribusi
CAPAIAN KINERJA
ORGANISASI ISTIMEWA

Sangat
Kurang 0 0 2

Kurang/ 1 1 3
Misconduct
Butuh
3 3 6
Perbaikan

Baik 7 7 11

Sangat
13 13 2
Baik
Jumlah 24 24 24
Butuh Perbaikan Kurang/Missconduct Sangat Kurang

Pola Distribusi Pola Distribusi Pola Distribusi

3 2 13

4 11 7

10 6 3

4 3 1

3 2 0

24 24 24