SASARAN KINERJA PEGAWAI

Dinas Kesehatan Dan KB Kabupaten Sampang PERIODE PENILAIAN : 3 JANUARI SAMPAI DENGAN 31 DESEMBER TAHUN 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA Subaidah Ristuatiningsih, A.Md.Kep 1 NAMA dr. Intan Retnosari
2 NIP 199309192020122028 2 NIP 19760410 200212 2 002
3 PANGKAT/GOL. RUANG Pengatur - II/c 3 PANGKAT/GOL. RUANG Pembina Tk I / IVb
4 JABATAN Perawatan Pelaksana Terampil 4 JABATAN Kepala UPTD Puskesmas Camplong
5 UNIT KERJA UPTD Puskesmas Camplong 5 UNIT KERJA UPTD Puskesmas Camplong
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA PIMPINAN
NO RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
YANG DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. UTAMA
1 Menyelenggarakan upaya Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu Jumlah pengkajian keperawatan dasar pada
pelayanan kesehatan promotif, Kuantitas 7 pasien
individu
preventif, kuratif dan rehabilitatif
Tingkat kesesuaian pengkajian keperawatan
Kualitas 100% sesuai
dasar pada individu

Waktu Ketepatan waktu pengkajian keperawatan 5 menit

dasar pada individu

2 Memberikan oksigenasi sederhana

Kuantitas Jumlah oksigenasi sederhana yang diberikan 7 pasien

Tingkat kesesuaian memberikan oksigenasi

Kualitas 100% sesuai
sederhana

Waktu Ketepatan waktu memberikan oksigenasi 5 menit

sederhana

3 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan

Kuantitas Jumlah dokumentasi tindakan keperawatan 7 pasien
3 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan

Tingkat kesesuaian dokumentasi tindakan

Kualitas 100% sesuai
keperawatan

Waktu Ketepatan waktu dokumentasi tindakan 10 menit

keperawatan

Kuantitas

Kualitas

Waktu

5
Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kualitas
 Waktu

7
Kuantitas

Kualitas

Waktu

B. TAMBAHAN

PERILAKU KERJA**
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan : dalam memberikan pelayanan harus sesuai dengan tata nilai Puskesmas Camplong
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan Ekspektasi Khusus Pimpinan : harus lebih bertanggung jawab atas semua tugas yang di lakukan
berintegritas tinggi
-Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung jawab,
efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan : semua kompetensi harus terpenuhi sesuai yang dilakukan
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan : harus menjalankan tugas tanpa membedakan pangkat dan golongan
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
 - Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, setia pada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Ekspektasi Khusus Pimpinan : melaksanakan tugas harus berdasar pada regulasi yang berlaku
pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara

- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan : harus lebih cepat berinteraksi dan beradaptasi dalam segala kondisi
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan : harus lebih bisa berkolaborasi dengan semua pihak
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Sampang, 3 Januari 2022

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(Nur Satriana,SKM) (dr.Intan Retnosari)

(19850615 201001 2 018) (19760410 200212 2 002)
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN
Dinas Kesehatan Dan KB Kabupaten Sampang 3 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
DUKUNGAN SUMBER DAYA
1 Memantapkan tata nilai kepada tiap pegawai di lingkungan kerja Puskesmas Camplong dalam melaksankan tugasnya
2 Menganggarkan dana untuk kelengkapan sarana dan prasarana di Puskesmas Camplong
3 Melakukan evaluasi kinerja terhadap pegawai yang ada
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN
1 Setiap kegiatan dilaporkan setiap awal bulan pada bulan berikutnya
2 Setiap laporan di catat pada buku register setiap bulannya
KONSEKUENSI
1 Apabila memenuhi ekspektasi pimpinan maka pegawai akan diikutkan pelatihan,seminar atau workshop yang akan mendukung kinerja pegawai
2 Apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan maka akan dilakukan pembinaan

Sampang, 3 Januari 2022

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(Nur Satriana,SKM) (dr.Intan Retnosari)

(19850615 201001 2 018) (19760410 200212 2 002)
 HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE *** : TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR

BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PERIODE PENILAIAN : 7 FEBRUARI SAMPAI DENGAN 31 DESEMBER TAHUN 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA Subaidah Ristuatiningsih, A.Md.Kep 1 NAMA dr. Intan Retnosari
2 NIP 199309192020122028 2 NIP 19760410 200212 2 002
3 PANGKAT/GOL. RUANG Pengatur - II/c 3 PANGKAT/GOL. RUANG Pembina Tk I / IVb
4 JABATAN Perawatan Pelaksana Terampil 4 JABATAN Kepala UPTD Puskesmas Camplong
5 UNIT KERJA UPTD Puskesmas Camplong 5 UNIT KERJA UPTD Puskesmas Camplong
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
Istimewa/Baik/Butuh Perbaikan/Kurang/Sangat Kurang
POLA DISTRIBUSI

HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA PIMPINAN RENCANA HASIL REALISASI BERDASARKAN BUKTI

NO ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
YANG DIINTERVENSI KERJA DUKUNG

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

A. UTAMA
1 Menyelenggarakan upaya Melakukan Kuantitas 7 pasien 1 data sudah dikumpulkan Kepala Puskesmas : bagus dan laksanakan secara konsisten
pelayanan kesehatan promotif, pengkajian Jumlah pengkajian keperawatan
preventif, kuratif dan rehabilitatif keperawatan dasar dasar pada individu
pada individu
1 Menyelenggarakan upaya Melakukan
pelayanan kesehatan promotif, pengkajian
preventif, kuratif dan rehabilitatif keperawatan dasar
pada individu
Kualitas 100% sesuai 100% data sudah terlaksana Kepala Puskesmas : bagus dan laksanakan secara konsisten
Tingkat kesesuaian pengkajian
keperawatan dasar pada individu

Waktu 5 menit sudah sesuai target waktu Kepala Puskesmas : bagus dan laksanakan secara konsisten
Ketepatan waktu pengkajian
keperawatan dasar pada individu

2 0 Memberikan Kuantitas 7 pasien 1 data sudah dikumpulkan Kepala Puskesmas : bagus dan laksanakan secara konsisten
oksigenasi Jumlah oksigenasi sederhana yang
sederhana diberikan

Kualitas 100% sesuai 100% data sudah terlaksana Kepala Puskesmas : bagus dan laksanakan secara konsisten
Tingkat kesesuaian memberikan
oksigenasi sederhana

Waktu 5 menit sudah sesuai target waktu Kepala Puskesmas : bagus dan laksanakan secara konsisten
Ketepatan waktu memberikan
oksigenasi sederhana

3 0 Melakukan Kuantitas 7 pasien 12 naskah sudah dikumpulkan Kepala Puskesmas : bagus dan laksanakan secara konsisten
dokumentasi Jumlah dokumentasi tindakan
tindakan keperawatan
keperawatan
Kualitas 100% sesuai 100% data sudah terlaksana Kepala Puskesmas : bagus dan laksanakan secara konsisten
Tingkat kesesuaian dokumentasi
tindakan keperawatan

Waktu 10 menit sudah sesuai target waktu Kepala Puskesmas : bagus dan laksanakan secara konsisten
Ketepatan waktu dokumentasi
tindakan keperawatan

4 0 0 Kuantitas 0 2 naskah berdasarkan jumlah Kepala Puskesmas : bagus dan laksanakan secara konsisten
dokumen materi

0
 Kualitas 0 100% berdasarkan kesesuaian Kepala Puskesmas : bagus dan laksanakan secara konsisten
dokumen materi

Waktu 0 sudah sesuai target waktu Kepala Puskesmas : bagus dan laksanakan secara konsisten

5 0 0 Kuantitas 0 1 naskah berdasarkan jumlah Kepala Puskesmas : bagus dan laksanakan secara konsisten
0 dokumen materi

Kualitas 0 100% berdasarkan kesesuaian Kepala Puskesmas : bagus dan laksanakan secara konsisten
0 dokumen materi

Waktu 0 sudah sesuai target waktu Kepala Puskesmas : bagus dan laksanakan secara konsisten
0

6 0 0 Kuantitas 0 12 laporan telah dicatat dan Kepala Puskesmas : bagus dan laksanakan secara konsisten
dilaporkan
0

Kualitas 0 100% sudah tercatat Kepala Puskesmas : bagus dan laksanakan secara konsisten

0
 Waktu 0 sudah sesuai target waktu Kepala Puskesmas : bagus dan laksanakan secara konsisten

7 0 0 Kuantitas 0 12 laporan telah dicatat dan Kepala Puskesmas : bagus dan laksanakan secara konsisten
dilaporkan
0

Kualitas 0 100% sudah tercatat Kepala Puskesmas : bagus dan laksanakan secara konsisten

Waktu 0 sudah sesuai target waktu Kepala Puskesmas : bagus dan laksanakan secara konsisten

B. TAMBAHAN

RATING HASIL KERJA*

Diatas Ekspektasi/Sesuai Ekspektasi/Dibawah Ekspektasi

PERILAKU KERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan : dalam memberikan pelayanan kompetensi harus tetap di update untuk memperbaiki kinerja dengan cara
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan harus sesuai dengan tata nilai Puskesmas Camplong mengikuti seminar ,pelatihan maupun workshop
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan Ekspektasi Khusus Pimpinan : harus lebih bertanggung jawab kompetensi harus tetap di update untuk memperbaiki kinerja dengan cara
berintegritas
-Menggunakan tinggi
kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung jawab, atas semua tugas yang di lakukan mengikuti seminar ,pelatihan maupun workshop
efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu Ekspektasi Khusus Pimpinan : semua kompetensi harus kompetensi harus tetap di update untuk memperbaiki kinerja dengan cara
berubah terpenuhi sesuai yang dilakukan mengikuti seminar ,pelatihan maupun workshop
 Ekspektasi Khusus Pimpinan : semua kompetensi harus kompetensi harus tetap di update untuk memperbaiki kinerja dengan cara
- Membantu orang lain belajar terpenuhi sesuai yang dilakukan mengikuti seminar ,pelatihan maupun workshop
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan : harus menjalankan tugas tanpa kompetensi harus tetap di update untuk memperbaiki kinerja dengan cara
- Suka menolong orang lain membedakan pangkat dan golongan mengikuti seminar ,pelatihan maupun workshop
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, setia pada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Ekspektasi Khusus Pimpinan : melaksanakan tugas harus kompetensi harus tetap di update untuk memperbaiki kinerja dengan cara
pemerintahan
- Menjaga nama yang
baiksah
sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara berdasar pada regulasi yang berlaku mengikuti seminar ,pelatihan maupun workshop
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan : harus lebih cepat berinteraksi kompetensi harus tetap di update untuk memperbaiki kinerja dengan cara
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas dan beradaptasi dalam segala kondisi mengikuti seminar ,pelatihan maupun workshop
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan : harus lebih bisa berkolaborasi kompetensi harus tetap di update untuk memperbaiki kinerja dengan cara
dengan semua pihak mengikuti seminar ,pelatihan maupun workshop
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

RATING PERILAKU KERJA

Sesuai Ekspektasi
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI

Baik

Sampang, 3 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(dr.Intan Retnosari)
(19760410 200212 2 002)
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE* : TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

PERIODE PENILAIAN
Dinas Kesehatan Dan KB Kabupaten Sampang 3 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : Nur Satriana,SKM
NIP : 19850615 201001 2 018
PANGKAT/GOL RUANG : Penata Tk I /IIId
JABATAN : PKM_Muda
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Camplong
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. Intan Retnosari
NIP : 19760410 200212 2 002
PANGKAT/GOL RUANG : Pembina Tk I / IVb
JABATAN : Kepala UPTD Puskesmas Camplong
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Camplong
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr.Titin Hamidah
NIP : 19731020 200212 2 006
PANGKAT/GOL RUANG : Pembina Tk I / IVb
JABATAN : Sekretaris Dinas Kesehatan dan KB
UNIT KERJA : Sekretariat Dinas Kesehatan dan KB
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Sampang, 31 Desember 2022 Sampang, 3 Januari 2022

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(Nur Satriana,SKM (dr.Intan Retnosari)

(19850615 201001 2 018) (19760410 200212 2 002)

Sampang, 3 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilaian Kinerja

(dr.Titin Hamidah)
(19731020 200212 2 2006)