1.

Identitas (hal 1)
Pengisian identitas ibu dilakukan pada pertama kali ibu kontak dengan petugas
kesehatan. Usahakan jangan ada kesalahan saat pengisian, dengan memastikan
kebenarannya pada ibu atau suami. Bisa juga ibu, suami, keluarga diminta
mengisi sediri mengenai identitasnya dan diverifikasi oleh petugas kesehatan.

Ditempel foto ibu

Diisi nama lengkap ibu dan

suami/keluarga serta Nomor
Induk kependudukan

Diisi di bawah kolom ibu jenis

pembiayaannya : JKN, Jampersal,
Jamkesda, atau Umum

Jelas

Perlu juga DITEKANKAN oleh tenaga kesehatan, bahwa ketika mengisi nomor
kartu jaminan kesehatan, NIK dll ibu/keluarga enggan mengisi karena harus
melihat dokumen yg dimiliki atau TIDAK memiliki dokumen yg dimaksud. Maka
saat melakukan verifikasi adalah saat yang tepat untuk melakukan EDUKASI
terkait tertib administrasi sipil dan pemanfaat JKN. Petugas harus memahami pula
bagaimana jika ibu/keluarga tidak mengetahui cara melengkapi dokumen dengan
cara merujuk ibu/kepala keluarga kepada pemimpin wilayah RT/RW/Kadus/Kades

1
 2. Pelayanan Ibu/Keluarga Tentang Pelayanan Kesehatan Ibu yang Sudah
Diterima

Diisi pemeriksaan
yang telah diperoleh
Ibu di tiap kunjungan
Diisi HPHT, BB, kehamilan pada tiap
TB dan IMT trimester
ibu hamil
Tenaga Kesehatan
membubuhkan paraf
sesuai jenis pelayanan
yang telah diberikan
Diisi pemeriksaan
ke 1,2,3,4,5,6

Diisi nama fasilitas

kesehatan dan
rujukan (jika ada)

Diisi nama
tempat Lingkari sesuai
periode
kunjungan nifas

Diisi pemeriksaan
yang telah diperoleh
Ibu di tiap kunjungan
nifas
Lingkari
sesuai Tenaga Kesehatan
periode membubuhkan paraf
kunjungan sesuai jenis pelayanan
BBL/neonatus
yang telah diberikan

2
3. Pengawasan Minum TTD/Kontak Kontrol Minum TTD pada Ibu Hamil

Diisi nama ibu

hamil usia ibu
hamil

Pengawas Ibu hamil

memberi tanda V
pada setiap kotak
bila sudah
meminum tablet
tambah darah (TTD)

Diisi nama bulan

penanggalan
Masehi

3
 4. Amanat Persalinan (Halaman 4)

Diisi bulan dan

tahun perkiraan
ibu akan
melahirkan
Diisi nama dan
alamat
lengkap ibu Diisi nama
hamil dokter/bidan yang
akan menjadi
Diisi sumber penolong
dana persalinan persalinan
yang akan
digunakan oleh Diisi jenis
ibu saat kendaraan/ambula
bersalinan nanti n desa yang akan
digunakan untuk
Diisi jenis alat bersalinan nanti
kontrasepsi dilengkapi dengan
setelah kontak
melahirkan yang pemilik/driver
dipilih oleh kendaraan/ambula
ibu/suami ns desa tersebut

Diisi golongan
darah dan Diisi tempat dan
rhesus ibu hamil tanggal
serta nama dan pembuatan
no HP 4 calon amanat persalinan
pendonor darah

Diisi tanda tangan dan nama

jelas 3 pihak yaitu
suami/orang tua/keluarga,
ibu hamil dan bidan/dokter
yang membuat amanat
persalinan

4
 5. Pelayanan dokter (Pemeriksaan dokter trimester 1 dengan usia kehamilan <
12 minggu) atau pada kontak 1. Halaman 5

Diisi tinggi badan, Diisi nama dokter yang

berat badan dan memeriksa dan nama
lingkar lengan atas. fasilitas pelayanan
Indeks Masa Tubuh kesehatan yang dikunjungi
(IMT) adalah berat ibu
badan ibu dalam kg
dibagi tinggi badan
ibu dalam kuadrat
(kg/m2) Disi tanda centang sesuai
status imunisasi

Lingkari pilihan yang

sesuai kondisi Lingkari pilihan yang
kesehatan ibu saat sesuai, riwayat perilaku
ini berisiko ibu hamil 1 bulan
atau <30 hari

Isi riwayat kehamilan dimulai dari

riwayat kehamilan terakhir.

No. adalah nomor urutan

kehamilan yang dialami
Tahun: adalah Tahun terjadinya
kehamilan/kelahiran
Berat Lahir: diisi dengan berat
bayi yang dilahirkan, pada
Lingkari riwayat
penyakit keluarga abortus atau KET – dikosongkan
dari ayah/ ibu/ kakek/ Persalinan: diisi metode
nenek/ saudara yang persalinan yang dialami:
memiliki hubungan Spontan, Vakum/forsep, Seksio
darah
sesar; pada abortus dapat
disebutkan: kuret, abortus
spontan
Lingkari sesuai Penolong Persalinan: sebutkan
keadaan penolong persalinan; bidan,
perawat, dokter, SpOG, dll.
Komplikasi: sebutkan komplikasi
yang dialami dalam
kehamilan/persalinan tersebut,
misalnya : premature, PJT,
PEB,perdarahan dll. Sebutkan
juga kondisi anak saat ini: sehat,
meninggal.

5
 6. Pelayanan dokter (Pemeriksaan dokter trimester 1 dengan usia kehamilan <
12 minggu) atau pada kontak 1. Halaman 6

Dilingkari sesuai Hasil USG dapat

keadaan ditempel disini

Cukup Jelas

Cukup Jelas

Kesimpulan:
G-P-A hamil….. minggu
Kehamilan normal atau
kehamilan
berkomplikasi.
Didapatkan masalah
kesehatan : …..
( sebutkan misal anemi,
KEK, obesitas,
preeklamsi, TB paru, dll)

Rekomendasi:
menjelaskan apakah
- ANC dapat dilakukan
di FKTP atau
- konsultasi ke
dokter spesialis,
atau
- rujuk ke FKRTL

6
 7. Pelayanan bidan (Grafik Evaluasi Kehamilan) Halaman 7

Berikan tanda Pemeriksa: tuliskan

centang (V) nama pemeriksa
pada target
kenaikan berat Tanggal: diisi tanggal/
badan total bulan/ tahun
selama
kehamilan yang
dapat dilihat Diisi mulai gestasi
dari tabel 12 minggu
kenaikan BB
selama hamil
berdasarkan TFU adalah tinggi fundus
IMT Pra hamil uteri diukur dari simpisis
di bawah ke puncak fundus
dengan menggunakan
pita ukur cm, catatkan
dengan memberikan
tanda 0 pada titik yang
sesuai
DJJ adalah
denyut jantung Tinggi fundus uteri
janin dapat diukur mulai usia
didengarkan kehamilan 20 minggu
dan dihitung
frekuensinya
dalam 1 menit Garis merah : berada di
tandai dengan antara angka 160 dan
(x) pada grafik
100. Apabila DJJ berada
yang sesuai
di atas/lebih 160 atau
Nadi ibu dibawah 100 segera
dihitung selama lakukan rujukan
1 menit
ditandai
dengan tanda
titik (.)

Tekanan darah
sistolik ditandai
dengan (tanda
panah ke atas)
diastolic (tanda
panah ke
bawah)

Tandai Gerakan bayi: gerakan bayi mulai dari kehamilan 30 minggu, tanyakan apakah gerakan bayi aktif, beri tanda
perhitungan positif bila gerakan bayi aktif yaitu lebih dari 10-12 kali dalam waktu 12 jam. Bila kurang dari 10 kali dalam 12
MAP pada jam beri tanda plus minus (-) dan lakukan rujukan, bila tidak ada gerakan beri tanda negative dan lakukan
grafik dengan rujukan.
tanda segitga ()
apabila MAP urin Protein: dilakukan minimal dengan menggunakan dipstick, beri tanda pada kolom yang tersedia (-, +1,
lebih dari 90 +2,dst
maka risiko urin Reduksi: dilakukan minimal dengan menggunakan
preeklamsi dipstick Haemoglobin: tulis kadar Hb
meningkat dan Kalsium dan aspirin: pada ibu hamil dengan risiko preeklamsi maka diberikan kalsium 1500 gr/ hari dan
lakukan aspirin 80 mg/hari
rujukan.
Tuliskan tanda (+) apabila ibu mendapatkan terapi kalsium dan atau aspirin

7
 Tabel….. Kenaikan BB Selama Hamil Berdasarkan IMT Pra Hamil
IMT pra hamil Kenaikan BB total selama Laju kenaikan BB pada trimester II
(kg/m2) kehamilan (kg) dan trimester III (rentang rerata
kg/minggu)
Gizi kurang/KEK (<18.5) 12.71 – 18.16 0.45
(0.45 – 0.59)
Normal (18.5 – 24.9) 11.35 – 15.89 0.45
(0.36 – 0.45)
Kelebihan BB (25.0-29.9) 6.81 – 11.35 0.27
(0.23 – 0.32)
Obes ( 30.0) 4.99 – 9.08 0.23
(0.18 – 0.27)
Sumber: Institute of Medicine (IOM), 2009

8
8. Pelayanan bidan (Grafik Peningkatan Berat Badan) Halaman 8

 Grafik peningkatan BB digunakan untuk melihat peningkatan BB ibu selama kehamilan

berdasarkan Indeks Massa Tubuh (IMT) pra/ awal kehamilan
 Petugas menandai IMT pra kehamilan (lingkasi yang sesuai) pada table
 Kemudian menghitung peningkatan BB pada saat datang dibandingkan dengan saat pra/
awal kehamilan
 Hasil diplot pada grafik dengan memberi tanda silang (x) pada titik yang sesuai
 Diharapkan kenaikan BB ibu hamil sesuai dengan rekomendasi IMT pra/awal kehamilan pada
table
 Keterangan grafik
Area di antara garis putus2 besar-------range kenaikan BB ibu hamil dengan KEK
Area grafik warna pink: range kenaikan BB ibu hamil dengan BB prakehamilan normal
Area di antara garis putus2 kecil: range kenaikan BB ibu hamil dengan BB prakehamilan
gemuk
Area grafik warna biru: range kenaikan BB ibu hamil dengan BB prakehamilan obesitas
Pada usia kehamilan sebelum 13 minggu kenaikan BB tidak memperhatian IMT pra/ awal
kehamilan
 Apabila kenaikan berat badan berada di luar rentang dalam plot, lakukan konsultasi dengan
bagian gizi. Apabila dicurigai ketidak sesuaian kenaikan berat badan selama kehamilan
diakibatkan oleh kelainan sistemik seperti infeksi atau gangguan metabolic lakukan
pemeriksaan penunjang yang sesuai dan lakukan rujukan.

9
 9. Pelayanan dokter (Skrining Preeklampsia pada usia kehamilan < 20 minggu)
Halaman 9

Skrining preeklampsia
dikerjakan pada semua ibu
hamil saat kunjungan/kontak
pertama. Sebaiknya
dilakukan pada usia
kehamilan<20mg, akan
tetapi apabila ibu datang
pada kehamilan >20 mg,
skrining tetap dilakukan

Jika didapatkan tanda centang

di dua kotak kuning dan atau 1
kotak merah maka ibu berisiko
mengalami preeklamsia dan
lakukan segera lakukan rujukan
ke dokter spesialis obsgyn

Kesimpulan : ditulis
- Tidak didapatkan
risiko preeklamsi, atau
- Meragukan untuk
risiko preeklamsi, atau
- Terdapat risiko preeklamsi
Lakukan rujukan segera jika
kesimpulan dokter meragukan
atau terdapat risiko
preeklamsi

Keterangan : berikan tanda centang (V) pada kolom yang sesuai

10
10. Pelayanan dokter Trimester 3 ( usia kehamilan 32-36 minggu)

Lingkari sesuai hasil pemeriksaan

Diisi sesuai hasil pemeriksaan

Isi sesuai hasil pemeriksaan

Lingkari yang sesuai,, apabila ada

di zona merah ibu harus
melahirkan di Rumah sakit.

Kesimpulan:
G-P-A- hamil….mgg
 tidak didapatkan penyulit pada
kehamilan saat ini
 Didapatkan masalah
kesehatan/komplikasi: ……………………
(sebutkan)

Rekomendasi:
 dapat melahirkan di FKTP
 rujuk untuk melahirkan di FKRTL
 konsultasi ke dokter spesialis
untuk menentukan tempat
persalinan

11
Ringkasan Pelayanan Kesehatan Dokter Spesialis
Ringkasan Pelayanan Kesehatan Dokter Spesialis merupakan kolom khusus yang diisi oleh
dokter spesialis. Kolom diisi lengkap.

Kolom pertama diisi tanggal periksa, stamp dan paraf

Kolom kedua diisi keluhan, pemeriksaan dan tindakan

Kolom ketiga diisi tanggal kembali jika diperlukan

Diharapkan dokter spesialis dapat memberikan informasi mengenai kondisi pasien, arahan
untuk dilakukan bidan dan perencanaan lanjutan bila diperlukan.

Kesimpulan: kehamilan
kehamilan dengan peny

Rekomendasi/; bersalin
bersalin di RS

12
Ringkasan Pelayanan Persalinan

Diisi berdasarkan data persalinan. Untuk

penolong persalinan, cara persalinan dan
keadaan ibu, lingkari yang sesuai

Isi keterangan tambahan jika terdapat informasi

yang belum tercantum di atas

Diisi berdasarkan data bayi saat lahir. Untuk jenis

kelamin, lingkari yang sesuai

Beri tanda (V) pada kolom yang sesuai dengan

kondisi bayi saat lahir
Dapat diisi lebih dari 1
Jika terdapat kelainan bawaan, sebutkan
kelainan bawaannya

Beri tanda (V) pada kolom yang sesuai dengan

asuhan bayi baru lahir yang telah diberikan

Berikan keterangan tambahan jika ada asuhan

yang tidak diberikan, atau jika terdapat
tambahan informasi yang tidak tercantum di atas

13
Ringkasan Pelayanan Nifas

Kolom diisi berdasarkan hasil pelayanan

nifas
Kolom pertama:
Tanggal diisi tanggal pemeriksaan
Faskes diisi nama faskes yang melakukan
pemeriksaan

Kolom kedua:
Masalah diisi dengan masalah yang
ditemukan saat pemeriksaan
Tindakan diisi dengan tindakan yang
dilakukan saat kunjungan

Beri tanda (V) dengan keadaan yang

sesuai.
Komplikasi nifas diberi tanda (V) jika
terdapat komplikasi

14
Rujukan

Lembar rujukan diisi apabila ibu memerlukan rujukan ke tingkat pelayanan yang
lebih tinggi.

Rujukan diisi oleh FKTP pengirim rujukan. Berisi informasi yang menjadi dasar perlu
dilakukan rujukan dan tindakan apa saja yang dilakukan di FKTP.

Umpan balik rujukan diisi oleh FKRTL yang menerima rujukan. Diisi waktu
pemeriksaan rujukan, diagnosis akhir, resume berupa hasil pemeriksaan dan
tatalaksana di FKRTL, anjuran, dan rekomendasi tempat persalinan.

Diisi oleh FKTP yang mengirim

rujukan, berisi resume hasil
pemeriksaan, tatalaksana yang telah
diberikan, diagnosis dan alasan dirujuk
ke FKRTL

Diisi oleh FKRTL yang menerima

rujukan
 Tanggal/bulan/tahun diisi
berdasarkan waktu pemeriksaan
 Diagnosis akhir diisi
berdasarkan hasil pemeriksaan
 Resume diisi sesuai hasil
pemeriksaan dan tatalaksana yang
diberikan di FKRTL
 Anjuran diisi dengan anjuran kepada
ibu hamil dan FKTP
 Rekomendasi tempat
persalinan, (dicoret salah satu)
diisi anjuran tempat ibu bersalin
berdasarkan kondisi ibu atau
janin

15
 Berat Badan: Berat Badan
dalam Kilogram (dilakukan
setiap kunjungan). Tinggi
badan: Tinggi badan dalam
cm .
Status Imunisasi TT
terakhir: dilingkari sesuai
status T ibu,
(T1,T2,T3,T4,T5), waktu
suntik TT terakhir: ditulis
tanggal, bulan dan tahun
saat disuntik.

Tekanan darah: Tekanan

darah dalam millimeter Hg
(dilakukan setiap kunjungan) Diisi berdasarkan berapa
tablet yang diberikan

Lingkar Lengan Atas: Ukuran

Hasil Pemeriksaan
LiLA lengan kiri atau lengan
laboratorium: ditulis jenis
kanan bila ibu kidal dalam cm.
dan hasil pemeriksaan •

Tinggi Fundus: Ditulis

berdasarkan hasil pengukuran
dalam cm (TMc Donald) atau Diisi Tindakan: • Terapi :
TFU menurut Leopold. Tindakan atau obat-

Letak Janin: dituliskan simbol

sesuai presentasi (ditulis

Denyut Jantung Janin: Hasil

perhitungan denyut jantung
janin dalam 1 menit :

Tulis halaman nasihat

yang disampaikan
berdasarkan nasihat

16
Jelas

17
Jelas

18
Jelas

19
Jelas

20
11. Tanda Bahaya Pada Kehamilan (hal 21)
Tenaga kesehatan atau kader memberi penjelasan terkait pesan-pesan yang
disampaikan dibawah ini. Tenaga kesehatan atau kader mengingatkan ibu, suami,
keluarga untuk membaca pesan-pesan tersebut dirumah, dan dapat menanyakan
ke tenaga kesehatan apabila ada informasi yang tidak dipahami. Ibu, suami,
keluarga memberi tanda rumput (√) bila telah memahami informasi dibawah ini.
Tenaga kesehatan atau kader mengingatkan ibu, suami, keluarga apabila
ditemukan salah satu atau lebih tanda bahaya pada kehamilan atau terjadi
masalah lain pada kehamilan seperti yang tertera digambar, segera bawa ibu
hamil ke fasilitas kesehatan.

21
12. Persiapan Melahirkan (Bersalin) (hal 22)
Tenaga kesehatan atau kader memberi penjelasan terkait pesan-pesan yang
disampaikan dibawah ini. Tenaga kesehatan atau kader mengingatkan ibu, suami,
keluarga untuk membaca pesan-pesan tersebut dirumah, dan dapat menanyakan
ke tenaga kesehatan apabila ada informasi yang tidak dipahami. Ibu, suami,
keluarga/pengasuh anak memberi tanda ceklis (√) bila hal – hal yang disampaikan
di bawah ini sudah dilakukan.

22
13. Tanda Awal Persalinan (hal 23)
Tenaga kesehatan atau kader memberi penjelasan terkait pesan-pesan yang
disampaikan dibawah ini. Tenaga kesehatan atau kader mengingatkan ibu, suami,
keluarga untuk membaca pesan-pesan tersebut dirumah, dan dapat menanyakan
ke tenaga kesehatan apabila ada informasi yang tidak dipahami. Ibu, suami,
keluarga memberi tanda rumput (√) bila telah memahami informasi dibawah ini.
Tenaga kesehatan atau kader mengingatkan ibu, suami, keluarga apabila ibu
mengalami salah satu tanda awal persalinan seperti yang tertera digambar,
segera bawa ibu hamil ke fasilitas kesehatan.

23
14. Proses Melahirkan (hal 24)
Tenaga kesehatan atau kader memberi penjelasan terkait pesan-pesan yang
disampaikan dibawah ini. Tenaga kesehatan atau kader mengingatkan ibu, suami,
keluarga untuk membaca pesan-pesan tersebut dirumah, dan dapat menanyakan
ke tenaga kesehatan apabila ada informasi yang tidak dipahami. Ibu, suami,
keluarga memberi tanda rumput (√) bila telah memahami informasi dibawah ini.

24
15. Tanda Bahaya Pada Persalinan (hal 25)
Tenaga kesehatan atau kader memberi penjelasan terkait pesan-pesan yang
disampaikan dibawah ini. Tenaga kesehatan atau kader mengingatkan ibu,
suami, keluarga untuk membaca pesan-pesan tersebut dirumah, dan dapat
menanyakan ke tenaga kesehatan apabila ada informasi yang tidak dipahami.
Tenaga kesehatan atau kader menyampaikan kepada ibu, suami, keluarga
apabila ditemukan salah satu atau lebih tanda bahaya pada ibu bersalin seperti
yang tertera digambar, maka persalinan harus dilakukan di Rumah Sakit.

25
16. Depresi Paska Melahirkan (hal 26)
Tenaga kesehatan atau kader memberi penjelasan terkait pesan-pesan yang
disampaikan dibawah ini. Tenaga kesehatan atau kader mengingatkan ibu,
suami, keluarga untuk membaca pesan-pesan tersebut dirumah, dan dapat
menanyakan ke tenaga kesehatan apabila ada informasi yang tidak dipahami.

26
17. Perawatan Ibu Nifas (hal 27)
Tenaga kesehatan memberi penjelasan terkait pesan-pesan yang disampaikan
dibawah ini. Tenaga Kesehatan memberikan tanda ceklis (√) pada kotak yang
telah disediakan, terkait periode kunjungan nifas dan kelengkapan pelayanan
kesehatan ibu nifas.

27
18. Hal-Hal Yang Harus Dihindari Oleh Ibu Bersalin dan Selama Nifas (hal 28)
Tenaga kesehatan atau kader memberi penjelasan terkait pesan-pesan yang
disampaikan dibawah ini. Tenaga kesehatan atau kader mengingatkan ibu, suami,
keluarga untuk membaca pesan-pesan tersebut dirumah, dan dapat menanyakan
ke tenaga kesehatan apabila ada informasi yang tidak dipahami.

Tenaga kesehatan atau kader memberi penjelasan terkait pesan-pesan yang

disampaikan dibawah ini. Tenaga kesehatan atau kader mengingatkan ibu, suami,
keluarga untuk membaca pesan-pesan tersebut dirumah, dan dapat menanyakan
ke tenaga kesehatan apabila ada informasi yang tidak dipahami. Tenaga
kesehatan atau kader menyampaikan kepada ibu, suami, keluarga apabila
ditemukan salah satu tanda bahaya pada ibu nifas seperti yang tertera digambar,
maka ibu harus segera dibawa ke fasilitas kesehatan.

28
19. Menyusui Bayi bermanfaat untuk pemulihan Rahim, kesehatan oayudara &
ASI adalah gizi terbaik bagi bayi (hal 29)
Tenaga kesehatan atau kader memberi penjelasan terkait pesan-pesan yang
disampaikan dibawah ini. Tenaga kesehatan atau kader mengingatkan ibu, suami,
keluarga untuk membaca pesan-pesan tersebut dirumah, menerapkan pesan
tersebut, dan dapat menanyakan ke tenaga kesehatan apabila ada informasi yang
tidak dipahami. Ibu, suami, keluarga memberi tanda rumput (√) bila telah
memahami informasi dibawah ini.

29
20. Cara Memerah dan Menyimpan ASI (hal 30)
Tenaga kesehatan atau kader memberi penjelasan terkait pesan-pesan yang
disampaikan dibawah ini. Tenaga kesehatan atau kader mengingatkan ibu, suami,
keluarga untuk membaca pesan-pesan tersebut dirumah, menerapkan pesan
tersebut, dan dapat menanyakan ke tenaga kesehatan apabila ada informasi yang
tidak dipahami. Ibu, suami, keluarga memberi tanda rumput (√) bila telah
memahami informasi dibawah ini.

30
21. Porsi Makan dan Minum Ibu Menyusui Untuk Kebutuhan Sehari-hari (hal 31)
Tenaga kesehatan atau kader memberi penjelasan terkait pesan–pesan yang
disampaikan di bawah ini. Ibu, suami, keluarga.

Berbagai macam jenis zat gizi yang diperlukan tubuh setiap hari oleh ibu menyusui
agar kebutuhan kalorinya terjaga. Tidak ada satu jenis makananpun yang
mengandung semua zat gizi yang dibutuhkan tubuh, oleh karena itu untuk
memenuhi kebutuhan zat gizi hanya bisa dicapai dengan mengonsumsi makanan
keluarga yang bervariasi, yang terdiri dari makanan pokok, lauk-pauk,
minyak/lemak, sayur dan buah serta gula.

31
22. Cuci Tangan Pakai Sabun (hal 32)
Tenaga kesehatan atau kader memberi penjelasan terkait pesan-pesan yang
disampaikan dibawah ini. Tenaga kesehatan atau kader mengingatkan ibu, suami,
keluarga untuk membaca pesan-pesan tersebut dirumah, menerapkan pesan
tersebut, dan dapat menanyakan ke tenaga kesehatan apabila ada informasi yang
tidak dipahami.

32
23. Keluarga Berencana (hal 33)
Tenaga kesehatan memberi penjelasan terkait pesan-pesan yang disampaikan
dibawah ini. Tenaga kesehatan mengingatkan ibu, suami, keluarga untuk
membaca pesan-pesan tersebut dirumah dan dapat menanyakan ke tenaga
kesehatan apabila ada informasi yang tidak dipahami.

Tenaga kesehatan memberi tanda ceklis (√) bila sudah memberikan informasi
terkait Keluarga Berencana kepada ibu, suami atau keluarga.

33
24. Catatan (hal 34)

Tenaga kesehatan atau kader memberikan apresiasi terhadap ayah dan ibu
karena telah memenuhi hak kesehatan ibu selama hamil, bersalin dan nifas
sehingga ibu selamat dan bayi lahir dengan sehat. Tenaga kesehatan atau kader
memberikan informasi bahwa ayah, ibu, keluarga dapat menuliskan kesan,
memberikan pesan dan/atau harapan bagi anak untuk kemudian hari Buku KIA
dapat diberikan kepada anak sebagai tanda kasih sayang dari orang tua.

34