REVISI 2020
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUMAS
Pengawasan Minum
TTD
Amanat Persalinan
Evaluasi Kesehatan Ibu
Hamil
Pemeriksaan Dokter
Trimester 1
Grafik Evaluasi
Kehamilan
Skrining Preeklampsia
Pemeriksaan Dokter
Trimester 3
Ringkasan Pelayanan
Persalinan
Jumlah pertemuan antenatal (6X pertemuan)
Ringkasan Pelayanan Peran Dokter Umum
Nifas
Grafik Pemantauan Ibu
Hamil
Rujukan
MATERNAL
Identitas
Pelayanan Kesehatan
Ibu yang Sudah
Diterima
Pengawasan Minum
TTD
Amanat Persalinan
Evaluasi Kesehatan Ibu
Hamil
Pemeriksaan Dokter
Trimester 1
Grafik Evaluasi
Kehamilan
Skrining Preeklampsia
Pemeriksaan Dokter
Trimester 3
Ringkasan Pelayanan
Persalinan
Ringkasan Pelayanan
Nifas
Rujukan
Identitas
Pelayanan Kesehatan
Ibu yang Sudah
Diterima Ditempel foto ibu
Versi 2015
Pengawasan Minum
TTD Diisi nama lengkap ibu
dan suami/keluarga
Amanat Persalinan serta Nomor Induk
Kependudukan (NIK)
Evaluasi Kesehatan Ibu
Hamil
Pemeriksaan Dokter
Trimester 1 Diisi dibawah kolom
ibu jenis
Grafik Evaluasi pembiayaannya : JKN,
Kehamilan Jampersal,
Jamkesda, atau
Skrining Preeklampsia Umum
Pemeriksaan Dokter
Trimester 3
Ringkasan Pelayanan
Jelas
Persalinan
Ringkasan Pelayanan
Nifas
Rujukan
Diisi pemeriksaan
yang telah diperoleh
Identitas Ibu di tiap kunjungan
Diisi kehamilan pada tiap
Pelayanan Kesehatan HPHT, BB, trimester
Ibu yang Sudah TB dan Tenaga Kesehatan
Diterima IMT Bumil membubuhkan paraf
sesuai jenis
Pengawasan Minum pelayanan yang
TTD telah diberikan
Diisi pemeriksaan
ke 1,2,3,4,5,6
Amanat Persalinan
Evaluasi Kesehatan Ibu Diisi nama
Hamil Fasilitas
Kesehatan dan
Pemeriksaan Dokter Fasilitas Rujukan
Trimester 1 (jika ada)
Pemeriksaan Dokter
Trimester 3 Diisi pemeriksaan
yang telah diperoleh
Ibu di tiap kunjungan
Ringkasan Pelayanan nifas
Lingkari sesuai
Persalinan periode Tenaga Kesehatan
kunjungan membubuhkan paraf
BBL/neonatus
sesuai jenis
Ringkasan Pelayanan pelayanan yang
Nifas telah diberikan
Rujukan
Versi 2015 TIDAK ADA
Identitas
Pelayanan Kesehatan
Ibu yang Sudah Diisi nama
Diterima
ibu hamil
Pengawasan Minum usia ibu
TTD hamil
Amanat Persalinan
Evaluasi Kesehatan Ibu
Hamil Pengawas Ibu
hamil memberi
Pemeriksaan Dokter tanda centang/tick
Trimester 1 (V) pada setiap
kotak bila sudah
Grafik Evaluasi meminum
Kehamilan tablet tambah
darah (TTD)
Skrining Preeklampsia
Pemeriksaan Dokter
Trimester 3
Pengawasan Minum
TTD Dilingkari sesuai
keadaan
Amanat Persalinan
Hasil USG dapat ditempel
Evaluasi Kesehatan Ibu disini
Hamil
Cukup Jelas
Pemeriksaan Dokter
Trimester 1 Kesimpulan:
G-P-A hamil….. minggu
Grafik Evaluasi Kehamilan normal atau
Kehamilan kehamilan berkomplikasi.
Didapatkan masalah
kesehatan : …..
Skrining Preeklampsia ( sebutkan misal anemi,
Cukup Jelas KEK, obesitas,
Pemeriksaan Dokter preeklamsi, TB paru, dll)
Rekomendasi:
Trimester 3 menjelaskan apakah
- ANC dapat dilakukan di
FKTP atau
Ringkasan Pelayanan - konsultasi ke dokter
Persalinan spesialis, atau
- rujuk ke FKRTL
Ringkasan Pelayanan
Nifas
Rujukan
Versi 2015 TIDAK ADA
Identitas
Pelayanan Kesehatan
Ibu yang Sudah
Diterima
Pengawasan Minum
TTD
Amanat Persalinan
Evaluasi Kesehatan Ibu
Hamil
Pemeriksaan Dokter
Trimester 1
Grafik Evaluasi
Kehamilan
Skrining Preeklampsia
Pemeriksaan Dokter
Trimester 3
Ringkasan Pelayanan
Persalinan
Ringkasan Pelayanan
Nifas
Pengawasan Minum
TTD
Amanat Persalinan
Evaluasi Kesehatan Ibu
Hamil
Pemeriksaan Dokter
Trimester 1
Grafik Evaluasi
Kehamilan
krining Preeklampsia
Pemeriksaan Dokter
Trimester 3
Ringkasan Pelayanan
Persalinan Rekomendasi tambahan grafik
untuk menentukan IMT Ibu
hamil
Ringkasan Pelayanan
Nifas
Ringkasan Pelayanan • Apabila kenaikan BB berada diluar rentang dalam plot → lakukan konsultasi dengan
Nifas bagian GIZI
• Apabila dicurigai ketidak-sesuaian kenaikan BB selama hamil akibat kelainan
sistemik seperti infeksi atau gangguan metabolik → lakukan pemeriksaan
Rujukan penunjang yang sesuai dan lakukan rujukan
• Skrining preeklampsia
Identitas
dikerjakan pada semua
Pelayanan Kesehatan ibu hamil saat
Ibu yang Sudah kunjungan/kontak
Diterima pertama
• Sebaiknya dilakukan
Pengawasan Minum pada usia
TTD kehamilan<20mg, akan
tetapi apabila ibu datang
Amanat Persalinan pada kehamilan >20
mg, skrining tetap
Evaluasi Kesehatan Ibu
Hamil dilakukan
Amanat Persalinan
Evaluasi Kesehatan Ibu Diisi sesuai hasil pemeriksaan
Hamil
Pemeriksaan Dokter
Trimester 1
Grafik Evaluasi Isi sesuai hasil pemeriksaan
Kehamilan
Lingkari yang sesuai,, apabila ada
di zona merah ibu harus
Skrining Preeklampsia melahirkan di Rumah sakit.
Rujukan
Versi 2015 TIDAK ADA • Konsultasi ke dokter spesialis
untuk menentukan tempat
persalinan
Identitas
Pelayanan Kesehatan
Ibu yang Sudah
Diterima Diisi berdasarkan data persalinan. Untuk
penolong persalinan, cara persalinan dan
keadaan ibu, lingkari yang sesuai
Pengawasan Minum Isi keterangan tambahan jika terdapat
TTD informasi yang belum tercantum di atas
Amanat Persalinan
Evaluasi Kesehatan Ibu
Hamil
Diisi berdasarkan data bayi saat lahir. Untuk
Pemeriksaan Dokter jenis kelamin, lingkari yang sesuai
Trimester 1
Grafik Evaluasi Beri tanda (V) pada kolom yang sesuai dengan
Kehamilan kondisi bayi saat lahir
Dapat diisi lebih dari 1
Skrining Preeklampsia Jika terdapat kelainan bawaan, sebutkan
kelainan bawaannya
Pemeriksaan Dokter
Trimester 3
Beri tanda (V) dengan keadaan yang sesuai.
Komplikasi nifas diberi tanda (V) jika terdapat
Ringkasan Pelayanan komplikasi
Persalinan
Ringkasan Pelayanan
Nifas
Rujukan
Identitas
Pelayanan Kesehatan
Ibu yang Sudah
Diterima
Kolom diisi berdasarkan hasil pelayanan
nifas
Pengawasan Minum Kolom pertama:
TTD Tanggal diisi tanggal pemeriksaan
Faskes diisi nama faskes yang
Amanat Persalinan melakukan pemeriksaan
Ringkasan Pelayanan
Nifas
Rujukan
Identitas Diisi oleh FKTP yang mengirim
rujukan, berisi resume hasil
Pelayanan Kesehatan pemeriksaan, tatalaksana yang telah
Ibu yang Sudah diberikan, diagnosis dan alasan
Diterima dirujuk ke FKRTL
Pemeriksaan Dokter
Trimester 3
Ringkasan Pelayanan
Persalinan
Ringkasan Pelayanan
Nifas
Rujukan
CONTOH BUKU KIA
LAMA
Isi
CONTOH
KASUS
Identitas KASUS
Pelayanan Kesehatan
Ibu yang Sudah
Diterima
1
Pengawasan Minum • Ny A G1P0A0 26 tahun, menikah dengan suami
TTD
pertama, datang ke puskesmas anda untuk
Amanat Persalinan
Evaluasi Kesehatan Ibu
kontrol kehamilan pertama kali tanggal 12
Hamil Oktober 2020
Pemeriksaan Dokter
Trimester 1 • HPHT 20 Juli 2020, pasien belum pernah ANC
Grafik Evaluasi sebelumnya
Kehamilan
Skrining Preeklampsia
• Pasien saat ini tidak ada keluhan.
Kasus 1 • PF : KU Baik, CM TD 130/90 mmHg, Nadi
90x/menit, BB 52 kg, TB 157 cm, LILA 19 CM,
Kasus 2 IMT 21.1 kg/m2
• Status generalis dalam batas normal
Kasus 3
Rujukan
Identitas KASUS
Pelayanan Kesehatan
Ibu yang Sudah
Diterima
1
Pengawasan Minum
TTD
• Dari USG Trimester didapatkan: janin tunggal
Amanat Persalinan
hidup intra uterine, CRL 45 mm ~ 12
Evaluasi Kesehatan Ibu
minggu, DJJ (+) 146
Hamil
• Pada pemeriksaan Lab didapatkan: Hb 11
Pemeriksaan Dokter
Trimester 1 g/dL, GDS 104 gr/dl, Gol dar B+
Grafik Evaluasi
Kehamilan • Urinalisa Normal
Skrining Preeklampsia • HIV NR, HbsAg NR, VDRL NR
Kasus 1
Kasus 2
Kasus 3
Rujukan
PERTANYAAN
Pengawasan Minum
TTD • Ny A, 28 tahun, tanggal 25 September 2020 datang
Amanat Persalinan ke puskesmas anda. Pasien menikah dengan suami
Evaluasi Kesehatan Ibu
Hamil kedua, bekas Sectio 1 kali, HPHT 17 Januari 2020.
Pemeriksaan Dokter
Trimester 1 • Pertama kali datang untuk ANC, pasien hamil anak ke
Grafik Evaluasi 2, anak pertama lahir tahun 2014, aterm, seksio
Kehamilan
Skrining Preeklampsia
caesaria, laki- laki, dengan berat 2950 gram.
Kasus 1 • Riwayat DM disangkal
Kasus 3
Rujukan
Identitas
KASUS
Pelayanan Kesehatan
Ibu yang Sudah
Diterima
2
Pengawasan Minum • Pada pemeriksaan fisik KU baik, compos mentis,
TTD
Amanat Persalinan BB 75 kg, TB 152 cm, TD 120/80 mmHg, Nafas
Evaluasi Kesehatan Ibu
Hamil
18x/menit, Nadi 86x/menit, S 36.5 °C.
Pemeriksaan Dokter
Trimester 1
• Status Generalis dalam batas normal
Grafik Evaluasi
Kehamilan
• Perut membuncit sesuai usia kehamilan, tinggi
Skrining Preeklampsia
Kasus 3
Rujukan
Identitas
KASUS
Pelayanan Kesehatan
Ibu yang Sudah
Diterima
2
Pengawasan Minum • Dari USG Trimester III: Janin Presentasi Kepala
TTD
Tunggal Hidup, placenta di fundus, TBJ 2600
Amanat Persalinan
gram, BPD/HC/AC/FL 90/32/31/70
Evaluasi Kesehatan Ibu
Hamil • Pada pemeriksaan Lab didapatkan: Hb 12.9
Pemeriksaan Dokter
Trimester 1
g/dL, GDP 86 gr/dl,
Grafik Evaluasi • Urinalisa protein (-), warna urine kuning
Kehamilan
Skrining Preeklampsia • HIV NR, HbsAg NR, VDRL NR
Kasus 1
Kasus 2
Kasus 3
Rujukan
PERTANYAAN