PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
Jl. RA. Wiryaatmaja No. 4 Purwokerto 53131
Telp. (0281) 632971 Fax. (0281) 631502
Email : dinkes@banyumaskab.go.id Website : dinkes.banyumaskab.go.id

Nomor : / BA-Pen / VIII / 2023

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga Puluh Satu bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh
Tiga, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : dr. WIDYANA GREHASTUTI, Sp.OG, M.Si. Med

NIP : 19721125 200312 2 007
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas
Alamat : Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas
Jl. RA. Wiryaatmaja No. 4 Purwokerto
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. N a m a : TRI BYAR WIJAYANTI, S.KM

NIP : 19670911 199002 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Kalibagor
Alamat : Puskesmas Kalibagor
Jl. Suwarjono No. 48 Kalibagor
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak bersepakat mengadakan Serah Terima Barang hasil pengadaan
barang/jasa Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas, berupa Alat dan bahan skrining usia
lanjut yang bersumber dana DAU Earmarked Kabupaten Banyumas tahun 2023, sebagai
berikut :

1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA sebagaimana PIHAK KEDUA

menerima dari PIHAK PERTAMA berupa barang sebagaimana terlampir, yang akan
digunakan untuk program kesehatan usia lanjut di Puskesmas Kalibagor Kecamatan
Kalibagor
2. Adapun jenis dan jumlah barang tersebut sebagaimana pada daftar terlampir
3. Sejak dilaksanakan Serah Terima ini maka segala sesuatu yang terjadi terhadap
barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA PUSKESMAS KALIBAGOR KEPALA DINAS KESEHATAN
KECAMATAN KALIBAGOR KABUPATEN BANYUMAS

TRI BYAR WIJAYANTI, S.KM dr. WIDYANA GREHASTUTI, Sp.OG, M.Si. Med
Pembina Pembina Tingkat I
NIP. 19670911 199002 2 001 NIP. 19721125 200312 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
Jl. RA. Wiryaatmaja No. 4 Purwokerto 53131
Telp. (0281) 632971 Fax. (0281) 631502
Email : dinkes@banyumaskab.go.id Website : dinkes.banyumaskab.go.id

LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG/JASA

PUSKESMAS KALIBAGOR KECAMATAN KALIBAGOR
TAHUN 2023

JUMLAH DITERIMA
NO JENIS BARANG KETERANGAN

1. Buku Kesehatan Usia Lanjut 90 buah

2. Alat Periksa Gula Darah 4 buah
3. Stik Gula Darah 187 Box
4. Alat Periksa Kolesterol 16 buah
5 Stik Kolesterol 938 Box
6 Alkohol Swab 94 Box
7 Blood Lancet 94 Box

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA PUSKESMAS KALIBAGOR KEPALA DINAS KESEHATAN
KECAMATAN KALIBAGOR KABUPATEN BANYUMAS

TRI BYAR WIJAYANTI, S.KM dr. WIDYANA GREHASTUTI, Sp.OG, M.Si. Med
Pembina Pembina Tingkat I
NIP. 19670911 199002 2 001 NIP. 19721125 200312 2 007