Anda di halaman 1dari 10

FORM SKP (MODEL DASAR)

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA


NAMA Dewi Kurniasih, Am.Keb NAMA
NIP NIP
PANGKAT/GOL Penata Muda / III a PANGKAT/GOL
JABATAN Bidan Pelaksana Lanjutan JABATAN
UNIT KERJA UPT Puskesmas Garuda UNIT KERJA
RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG YANG
NO DIINTERVENSI RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
(1) (2) (3) (4)
A. KINERJA UTAMA
1 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pelayanan Terlaksananya pengkajian pada ibu hamil Kuantitas
kesehatan sesuai standar fisiologis
Jumlah laporan pengkajian pada ibu hamil fisiologis

2 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pelayanan Terlaksananya Pemeriksaan laboratorium pada Kuantitas
kesehatan sesuai standar ibu sebelum hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan Jumlah lembar hasil pemeriksaan laboratorium pada ibu
ibu nifas sebelum hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas

3 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pelayanan Terlaksananya rencana asuhan kebidanan Kuantitas Jumlah laporan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai
kesehatan sesuai standar kasus fisiologis sesuai kesimpulan kesimpulan
4 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pelayanan Terlaksananya Pencegahan Penularan Kuantitas Jumlah laporan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu
kesehatan sesuai standar Penyakit dari Ibu ke Anak (PPIA) ke Anak (PPIA)
5 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pelayanan Terlaksananya deteksi dini terhadap penyulit, Kuantitas Jumlah laporan deteksi dini terhadap penyulit,
kesehatan sesuai standar komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil dengan
dengan kolaborasi kolaborasi
6 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pelayanan Terlaksananya imunisasi Tetanus Toxoid Kuantitas
kesehatan sesuai standar (TT/DT) Jumlah laporan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
7 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pelayanan Terlaksananya penanganan kasus Kuantitas
kesehatan sesuai standar kegawatdaruratan maternal dengan kolaborasi Jumlah laporan penanganan kasus kegawatdaruratan
maternal dengan kolaborasi

8 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pelayanan Memberikan Komunikasi Informasi dan Kuantitas
kesehatan sesuai standar Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada Jumlah catatan logbook Komunikasi Informasi dan
individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada
individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan

9 Jumlah balita yang mendapatkan pelayanan Terlaksananya anamnesa dan pemeriksaan Kuantitas
kesehatan sesuai standar pada klien Manajemen Terpadu Balita Sakit Jumlah laporan anamnesa dan pemeriksaan pada klien
(MTBS) Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)

10 Jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan Terlaksananya anamnesa dan pemeriksaan Kuantitas
pelayanan kesehatan sesuai standar pada klien Manajemen Terpadu Bayi Muda Jumlah laporan anamnesa dan pemeriksaan pada klien
(MTBM) Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)

11 Jumlah balita yang mendapatkan pelayanan Terlaksananya Komunikasi Informasi dan Kuantitas Jumlah laporan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
kesehatan sesuai standar Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada tentang kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai
individu/keluarga sesuai kebutuhan kebutuhan
12 Jumlah Usia Produktif yang mendapatkan Terlaksananya imuniasi Difteri Tetanus (DT) Kuantitas Jumlah laporan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon
pelayanan kesehatan sesuai standar pada Calon penganten (caten) penganten (caten)
13 Jumlah Usia Produktif yang mendapatkan Terlaksananya pelayanan Keluarga Berencana Kuantitas Jumlah laporan pelayanan Keluarga Berencana (KB)
pelayanan kesehatan sesuai standar (KB) suntik suntik
14 Jumlah Usia Produktif yang mendapatkan Terlaksananya Komunikasi Informasi dan Kuantitas
pelayanan kesehatan sesuai standar Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi Jumlah laporan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
perempuan dan Keluarga Berencana (KB) tentang kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga
suntik pada individu/keluarga sesuai Berencana (KB) suntik pada individu/keluarga sesuai
kebutuhan kebutuhan

15 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pelayanan Terlaksananya kegiatan lokakarya mini Kuantitas Jumlah laporan kegiatan lokakarya mini bulanan dan
kesehatan sesuai standar bulanan dan tribulanan tribulanan
16 Jumlah balita yang mendapatkan pelayanan Terlaksananya pemberian imunisasi dasar Kuantitas Jumlah logbook pemberian imunisasi dasar lengkap rutin
kesehatan sesuai standar lengkap rutin sesuai program pemerintah sesuai program pemerintah
B. KINERJA TAMBAHAN
- Kuantitas
Kualitas
Waktu
T PENILAI KINERJA
Maya Sofia, SE
19720227 199503 2 002
Penata TK I / III.d
Kepala Sub Bagian Tata Usaha
UPT Puskesmas Garuda

TARGET
(5)

80

80

80

80

80

50

1330

910

50

1260

20

260

280

14

300
FORM LAMPIRAN KETERKAITAN SKP JF DENGAN BUTIR KEGIAT

PEGAWAI YANG DINILAI


NAMA Dewi Kurniasih, Am.Keb
NIP
PANGKAT/GOL Penata Muda / III a
JABATAN Bidan Pelaksana Lanjutan
UNIT KERJA UPT Puskesmas Garuda

Butir Kegiatan
No Rencana Kinerja Output
Yang terkait

1 Terlaksananya pengkajian Melakukan


pada ibu hamil fisiologis pengkajian pada
ibu hamil fisiologis 80

2 Terlaksananya Melakukan
Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan
pada ibu sebelum hamil, laboratorium pada
ibu hamil, ibu bersalin ibu sebelum hamil, 80
dan ibu nifas ibu hamil, ibu
bersalin dan ibu
nifas

3 Terlaksananya rencana Merencanakan


asuhan kebidanan kasus asuhan kebidanan
fisiologis sesuai kasus fisiologis 80
kesimpulan sesuai kesimpulan

4 Terlaksananya Melakukan
Pencegahan Penularan Pencegahan
Penyakit dari Ibu ke Anak Penularan Penyakit 80
(PPIA) dari Ibu ke Anak
(PPIA)
5 Terlaksananya deteksi Melakukan deteksi
dini terhadap penyulit, dini terhadap
komplikasi, atau penyakit penyulit,
pada ibu hamil dengan komplikasi, atau
kolaborasi penyakit pada ibu 80
hamil dengan
kolaborasi

6 Terlaksananya imunisasi Melakukan


Tetanus Toxoid (TT/DT) imunisasi Tetanus
Toxoid (TT/DT) 50
7 Terlaksananya Melakukan
penanganan kasus penanganan kasus
kegawatdaruratan kegawatdaruratan
maternal dengan maternal dengan 2
kolaborasi kolaborasi

8 Memberikan Komunikasi Memberikan


Informasi dan Edukasi Komunikasi
(KIE) tentang kesehatan Informasi dan
ibu pada Edukasi (KIE)
individu/keluarga sesuai tentang kesehatan
dengan kebutuhan ibu pada 1330
individu/keluarga
sesuai dengan
kebutuhan

9 Terlaksananya anamnesa Melakukan


dan pemeriksaan pada anamnesa dan
klien Manajemen Terpadu pemeriksaan pada
Balita Sakit (MTBS) klien Manajemen 910
Terpadu Balita
Sakit (MTBS)

10 Terlaksananya anamnesa Melakukan


dan pemeriksaan pada anamnesa dan
klien Manajemen Terpadu pemeriksaan pada
Bayi Muda (MTBM) klien Manajemen 50
Terpadu Bayi
Muda (MTBM)

11 Terlaksananya Memberikan
Komunikasi Informasi dan Komunikasi
Edukasi (KIE) tentang Informasi dan
kesehatan anak pada Edukasi (KIE)
individu/keluarga sesuai tentang kesehatan
1260
kebutuhan anak pada
individu/keluarga
sesuai kebutuhan

12 Terlaksananya imuniasi Memberikan


Difteri Tetanus (DT) pada imuniasi Difteri
Calon penganten (caten) Tetanus (DT) pada 20
Calon penganten
(caten)
13 Terlaksananya pelayanan Melakukan
Keluarga Berencana (KB) pelayanan
suntik Keluarga 260
Berencana (KB)
suntik
14 Terlaksananya Memberikan
Komunikasi Informasi dan Komunikasi
Edukasi (KIE) tentang Informasi dan
kesehatan reproduksi Edukasi (KIE)
perempuan dan Keluarga tentang kesehatan
Berencana (KB) suntik reproduksi
pada individu/keluarga perempuan dan
sesuai kebutuhan Keluarga 280
Berencana (KB)
suntik pada
individu/keluarga
sesuai kebutuhan

15 Terlaksananya kegiatan Mengikuti kegiatan


lokakarya mini bulanan lokakarya mini
dan tribulanan bulanan dan 14
tribulanan

16 Terlaksananya pemberian Melakukan


imunisasi dasar lengkap pemberian
rutin sesuai program imunisasi dasar
pemerintah lengkap rutin 300
sesuai program
pemerintah
ENGAN BUTIR KEGIATAN

PEJABAT PENILAI KINERJA


NAMA Maya Sofia, SE
NIP 19720227 199503 2 002
PANGKAT/GOL Penata TK I / III.d
JABATAN Kepala Sub Bagian Tata Usaha
UNIT KERJA UPT Puskesmas Garuda
cek
Output AK jumlah
AK

laporan 0.0030
0.24

lembar hasil 0.0020

0.16

laporan 0.0010

0.08

laporan 0.0020

0.16

laporan 0.0020

0.16

laporan 0.0020
0.1
laporan 0.0050

0.01

logbook 0.0030

3.99

laporan 0.0020

1.82

laporan 0.0020

0.1

laporan 0.0030

3.78

laporan 0.0030

0.06
laporan 0.0020

0.52

laporan 0.0020

0.56

laporan 0.0120

0.168

logbook 0.0020

0.6
12.508

Anda mungkin juga menyukai