Lampiran 1 (DEFINSI OPERASIONAL)

Lampiran 1
Profil indikator Standar Pelayanan Minimal

Puskesmas Gambah
Kabupaten Hulu Sungai Selatan
 UKM ESSENSIAL
1. Upaya Kesehatan KIA dan KB
1.1 Pelayanan kunjungan pada Ibu Hamil (K1)
Indikator Pelayanan kunjungan pada Ibu Hamil (K1)
Pelayanan Ibu Hamil K1 murni (0-12 minggu) kehamilan dan
dikonsultasikan dengan Dokter 1 kali pada trimester I
ditambah pelayanan Ibu Hamil K1 Akses (>12 minggu) kehamilan.
Pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan meliputi kegiatan 10 T yaitu:
1. Timbang Berat Badan dan ukur Tinggi Badan
2. Ukur tekanan darah
3. Nilai status gizi (ukur LILA/Lingkar Lengan Atas)
4. Ukur tinggi puncak rahim (fundus uteri)
5. Tentukan presentasi janin dan Denyut Jantung Janin (DJJ)
Definisi Operasional
6. Skrining status imunisasi tetanus dan berikan imunisasi Tetanus Toxoid
(TT) jika diperlukan
7. Tablet Tambah Darah minimal 90 tablet selama kehamilan
8. Tes laboratorium: tes kehamilan, pemeriksaan Hemoglobulin (Hb),
pemeriksaan golongan darah jika belum diperiksa sebelumnya,
pemeriksaan protein urin jika ada indikasi, yang pemberian pelayanan
disesuaikan dengan umur kehamilan
9. Tata laksana kasus sesuai kewenangan
10. Temu wicara (Konseling)
Frekuensi Pengumpulan
Setiap 1 bulan
Data
Numerator Jumlah ibu hamil diperiksa sesuai standar di wilayah Puskesmas Gambah.
Jumlah Seluruh ibu hamil di wilayah Puskesmas Gambah selama periode
Denumerator
waktu 1 tahun yang sama
Sumber data Register Kohort ibu, buku KIA, Laporan Bidan Desa
Standart 100%
Penanggung Jawab
Penanggung jawab upaya Kesehatan Ibu dan Anak
Pengumpul Data
Monitoring dan Sistem Informasi Puskesmas, Laporan Bulanan, Lokakarya Mini di
Evaluasi Puskesmas
Sumber Daya Manusia Bidan, Petugas Gizi, Perawat, Petugas Laboratorium, dan Dokter
1
1.2 Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan antenatal sesuai standar
Indikator Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan antenatal sesuai standar
Definisi Operasional Pelayanan Ibu Hamil sesuai standar paling sedikit 4 kali selama
kehamilan dengan distribusi waktu 1 kali pada Trimester I, 1 kali
pada Trimester II dan 2 kali pada Trimester III. Pelayanan yang
diberikan oleh tenaga kesehatan meliputi kegiatan 10 T yaitu:
6. Skrining status imunisasi tetanus dan berikan imunisasi
Tetanus Toxoid (TT) jika diperlukan
Setiap 1 bulan
Data
Numerator Jumlah ibu hamil diperiksa sesuai standar di wilayah Puskesmas Gambah
selama periode waktu 1 tahun
Denumerator Jumlah seluruh ibu hamil di wilayah Puskesmas selama periode waktu 1
tahun yang sama
Sumber data Register Kohort ibu, buku KIA, Laporan Bulanan Bidan Desa
Standart 100%
Penanggung Jawab
Pengumpul Data
Evaluasi Puskesmas
Sumber Daya Manusia Bidan, Petugas Gizi, Perawat, Petugas Laboratorium, dan Dokter
2
1.3 Pelayanan ibu bersalin di Fasilitas Kesehatan
Indikator Pelayanan ibu bersalin di fasilitas Kesehatan
Pelayanan Ibu Bersalin yang mendapatkan pertolongan persalinan oleh
tenaga kesehatan yang memiliki komptenesi kebidanan di Fasilitas
Kesehatan, fasilitas pelayanan kesehatan sesuai standar adalah Puskesmas,
jejaring dan jaringannya serta Rumah Sakit sesuai standar persalinan.
Setiap 1 bulan
Data
Numerator Jumlah ibu bersalin yang melahirkan di fasilitas Kesehatan
Jumlah seluruh ibu bersalin di wilayah Puskesmas Gambah selama
Denumerator
periode waktu 1 tahun yang sama
Sumber data Register Kohort ibu bersalin, e-Kohort, laporan bidan desa
Standart 100%
Penanggung Jawab
Pengumpul Data
Evaluasi Puskesmas
Bidan, Perawat dan Dokter
Sumber Daya Manusia
3
1.4 Pelayanan persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
Indikator Pelayanan persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
Definisi Operasional Pelayanan Ibu Bersalin yang mendapatkan pertolongan persalinan oleh
tenaga kesehatan yang memiliki komptensi kebidanan di Fasilitas
Kesehatan sesuai standar persalinan.
Setiap 1 bulan
Data
Numerator Jumlah ibu bersalin yang melahirkan difasilitas Kesehatan
Denumerator Jumlah seluruh ibu bersalin di wilayah Puskesmas Gambah selama
Sumber data Register Kohort ibu bersalin, laporan bidan desa
Standart 100%
Penanggung Jawab
Pengumpul Data
Evaluasi Puskesmas
Sumber Daya Manusia Bidan, Perawat, dan Dokter
4
1.5 Pelayanan ibu nifas yang mendapatkan pelayanan nifas lengkap (KF4)
Indikator Pelayanan ibu nifas yang mendapatkan pelayanan nifas lengkap (KF4)
Definisi Operasional Pelayanan kesehatan ibu nifas ((ibu nifas masa 6 jam-42 hari pasca
bersalin) yang mendaptkan Pelayanan kesehatan nifas sesuai standar
paling sedikit 4 kali dengan distribusi waktu 6 jam-2 hari, 3-7 hari, 8-
28 hari dan 29-42 hari setelah bersalin.
Setiap 1 bulan
Data
Numerator Jumlah ibu nifas yang melahirkan difasilitas Kesehatan
Denumerator Jumlah seluruh ibu nifas di wilayah Puskesmas Gambah selama periode
Sumber data Register Persalinan, Register Kohort ibu bersalin, laporan bidan desa
Standart 100%
Penanggung Jawab
Pengumpul Data
Evaluasi Puskesmas
Sumber Daya Manusia Bidan, Perawat, dan Dokter
1.6 Kematian Ibu Hamil

Indikator Kematian Ibu Hamil
Definisi Operasional Kematian ibu hamil adalah kematian wanita yang terjadi pada saat
kehamilan, persalinan dan masa nifas yang disebabkan oleh
kehamilan dan persalinannya, bukan oleh kecelakaan. Penyebab
kematian Ibu dibedakan langsung dan tidak langsung.
Setiap 1 bulan
Data
Numerator Jumlah kematian ibu hamil atau bersalin
Denumerator Jumlah seluruh ibu hamil atau bersalin di wilayah Puskesmas Gambah
selama periode waktu 1 tahun yang sama
Sumber data Register Kohort ibu hamil dan bersalin, laporan bidan desa, Kuesioner
Autopsi Verbal
5
Standart 0%
Penanggung Jawab
Pengumpul Data
Monitoring dan Sistem Informasi Puskesmas, AMP, Laporan Bulanan, Lokakarya Mini di
Evaluasi Puskesmas
Sumber Daya Manusia Bidan dan Dokter
1.7 Bayi baru lahir mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar (KN lengkap)
Indikator Bayi baru lahir mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar (KN
lengkap)
Definisi Operasional Pelayanan kesehatan pada bayi baru lahir sesuai standar (usia 0-28 hari)
dengan distribusi waktu 6-28 jam, 3-7 hari, 8-28 hari.
Setiap 1 bulan
Data
Numerator Jumlah Bayi baru lahir
Denumerator Jumlah Seluruh Bayi baru lahir yang ada diwilayah Puskesmas Gambah
Sumber data Register Kohort Bayi, laporan bidan desa, e-Kohort
Standart 100%
Penanggung Jawab
Pengumpul Data
Evaluasi Puskesmas
1.8 Kunjungan KN1 pada bayi baru lahir

Indikator Kunjungan KN1 pada bayi baru lahir
Definisi Operasional Pelayanan yang dilakukan melalui kunjungan rumah pada bayi baru
lahir dengan bayi mendapatkan pelayanan neonatal esensial setelah
lahir (6-48 jam) yaitu:
1. Injeksi Vitamin K
2. Perawatan tali pusat
3. Pemberian salep atau tetes mata antibiotik
4. Imunisasi (injeksi HB0)
5. Pemeriksaan kesehatan dengan formulir MTBM
6
Setiap 1 bulan
Data
Denumerator Jumlah Bayi baru lahir yang ada di wilayah Puskesmas Gambah selama
Sumber data Register Kohort bayi, laporan bidan desa, e-Kohort
Standart 100%
Penanggung Jawab Penanggung jawab upaya Kesehatan Ibu dan Anak
Pengumpul Data
Evaluasi Puskesmas
Sumber Daya Manusia Bidan
1.9 Kunjungan pada bayi baru lahir menggunakan formulir MTBM

Indikator Kunjungan pada bayi baru lahir menggunakan formulir MTBM
Definisi Operasional Pelayanan Bayi baru lahir menggunakan pendekatan manajemen Terpadu
Balita Muda (MTBM)
Setiap 1 bulan
Data
Denumerator Jumlah Seluruh Bayi baru lahir yang ada diwilayah Puskesmas Gambah
Sumber data Register Kohort bayi, laporan bidan desa, e-kohort, Blanko MTBM
Standart 100%
Penanggung Jawab
Pengumpul Data
Evaluasi Puskesmas
7
1.10 Balita mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
Indikator Balita mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
Definisi Operasional Pelayanan kesehatan balita usia 0-59 bulan dinilai dari cakupan
balita yang mendapat pelayanan kesehatan balita sesuai standar di
wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
Setiap 1 bulan
Data
Numerator Jumlah Balita usia 0-59 bulan
Denumerator Jumlah seluruh Balita yang ada diwilayah Puskesmas Gambah selama
Sumber data Register Kohort Balita, laporan bidan desa, e-PPGBM
Standart 100%
Penanggung Jawab
Pengumpul Data
Evaluasi Puskesmas
Sumber Daya Manusia Bidan, Petugas Gizi, Perawat dan Dokter
1.11 Cakupan pemantauan pertumbuhan dan perkembangan balita menggunakan KPSP

Persentase pemantauan pertumbuhan dan perkembangan balita menggunakan
Indikator
kuesioner KPSP
Pelayanan yang diberikan kepada balita di wilayah kerja Puskesmas Gambah
capaian kinerja Puskesmas dalam melakukan pemantauan pertumbuhan dan
perkembangan balita menggunakan Kuesioner Pra Skrening Perkembangan
(KPSP)
Frekuensi
Setiap 1 bulan
Pengumpulan Data
Jumlah balita diperiksa sesuai standar di wilayah Puskesmas Gambah selama
Numerator
periode waktu 1 tahun
Jumlah seluruh balita di wilayah Puskesmas Gambah selama periode waktu 1
Denumerator
tahun yang sama
Sumber data Register Kohort bayi dan balita, buku KIA, Buku SDIDTK
Standart 100%
Penanggung Jawab
Pengumpul Data
Monitoring dan
Sistem Informasi Pencapaian Pelaporan, Lokakarya Mini Puskesmas
Evaluasi
8
Sumber Daya Manusia Gizi, Bidan, dan Perawat
1.12 Cakupan Bayi Balita sehat dan sakit yang memanfaatkan Buku KIA
Indikator Persentase pemanfaatan Buku KIA oleh Bayi dan Balita
Capaian kinerja Puskesmas Jambu Hilir dalam pemanfaatan Buku KIA oleh
bayi, balita yang sehat ataupun sakit
Frekuensi
Setiap 1 bulan
Pengumpulan Data
Jumlah balita diperiksa sesuai standar di wilayah Puskesmas Gambah selama
Numerator
Jumlah seluruh balita di wilayah Puskesmas Gambah selama periode waktu
Denumerator
1 tahun yang sama
Sumber data Register Kohort bayi dan balita, buku KIA
Standart 100%
Penanggung Jawab
Pengumpul Data
Monitoring dan
Sistem Informasi Pencapaian Pelaporan
Evaluasi
Sumber Daya Manusia Gizi dan Bidan
1.13 Jumlah Kematian Bayi
Indikator Jumlah Kematian Bayi

Kematian bayi adalah kematian dalam masa kehamilan sampai usia 11
bulan dengan rincian sebagai berikut:
 Abortus (<20 minggu)
 IUFD (>20-28 minggu)
Definisi Operasional  IUFD Ante Partum (>28 minggu)
 Lahir Mati Intarpartum (kematian selama proses persalinan)
 Kematian Neonatal (0-6 hari)
 Kematian Neonatal (7-28 hari)
 Kematian Postnatal (29 hari- 11 bulan)
Frekuensi
Setiap 1 bulan
Pengumpulan Data
Jumlah Kematian bayi di wilayah Puskesmas Gambah selama periode
Numerator
waktu 1 tahun
Denumerator Jumlah Kematian Bayi di wilayah Puskesmas Gambah selama periode
9
Sumber data Register Kohort bayi, buku KIA dan laporan Autopsi kematian
Standart 0%
Penanggung Jawab
Pengumpul Data
Monitoring dan
Sistem Informasi Pencapaian Pelaporan , AMP
Evaluasi
Sumber Daya Manusia Bidan Dan Dokter
1.14 Jumlah Kematian Balita
Indikator Jumlah Kematian Balita

Kematian balita adalah kematian anak balita yang meninggal dari umur
12-59 bulan
Setiap 1 bulan
Data
Jumlah Kematian balita di wilayah Puskesmas Gambah selama periode
Numerator
waktu 1 tahun
Jumlah Kematian balita di wilayah Puskesmas Gambah selama periode
Denumerator
Sumber data Register Kohort bayi, buku KIA dan laporan Autopsi kematian
Standart 0%
Penanggung Jawab
Pengumpul Data
Monitoring dan Evaluasi Sistem Informasi Pencapaian Pelaporan , MPDN
Sumber Daya Manusia Bidan Dan Dokter
10
1.15 Cakupan Pasangan Usia Subur (PUS) peserta KB aktif metode kontrasepsi jangka panjang
Persentase Pasangan Usia Subur (PUS) peserta KB aktif metode
Indikator
kontrasepsi jangka panjang
Capaian kinerja Puskesmas dalam memberikan pelayanan pada
Definisi Operasional Pasangan Usia Subur (PUS) peserta KB aktif metode kontrasepsi
jangka panjang di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
Setiap 1 bulan
Data
Jumlah PUS peserta KB aktif metode kontrasepsi jangka Panjang di
Numerator
wilayah Puskesmas Gambah selama periode waktu 1 tahun
Jumlah seluruh PUS KB aktif di wilayah Puskesmas Gambah selama
Denumerator
Sumber data Register KB dan Kohort KB
Standart 75%
Penanggung Jawab
Penanggung jawab Koordinator KB
Pengumpul Data
Monitoring dan Evaluasi Sistem Informasi Pencapaian Pelaporan
1.16 Cakupan penggunaan KB pada pasca salin

Indikator Persentase penggunaan KB pada pasca salin
Capaian penggunaan KB pada masa nifas sebagai Langkah
Definisi Operasional untuk mencegah kehamilan di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu
tahun.
Setiap 1 bulan
Data
Periode Analisa 1 Tahun
Jumlah Ibu bersalin yang menggunakan KB pasca salin di wilayah
Numerator
Puskesmas Gambah selama periode waktu 1 tahun
Jumlah Ibu bersalin di wilayah Puskesmas Gambah selama periode waktu 1
Denumerator
tahun yang sama
Sumber data Register KB dan Kohort KB, Register Persalinan
11
Standart 100%
Penanggung Jawab
Pengumpul Data
Monitoring dan
Evaluasi
1.17 Cakupan penggunaan KB Aktif

Indikator Persentase penggunaan KB Aktif
Capaian penggunaan KB pada PUS sebagai Langkah
Definisi Operasional untuk mencegah kehamilan di wilayah kerjanya dalam kurun waktu
satu tahun.
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap 1 bulan
Jumlah PUS peserta KB aktif di wilayah Puskesmas Gambah selama
Numerator
Jumlah PUS di wilayah Puskesmas Gambah selama periode waktu 1
Denumerator
tahun yang sama
Sumber data Register KB dan Kohort KB
Standart 75%
Penanggung Jawab Pengumpul
Data
Sumber Daya Manusia Bidan
2. Promosi Kesehatan
2.1 Rumah Tangga ber PHBS
Indikator Rumah Tangga ber PHBS

Capaian kinerja Puskesmas dalam pendataan rumah tangga ber PHBS di
wilayah kerjanya dalam kurun waktu 1 tahun
Frekuensi
Setiap 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah seluruh rumah tangga ber PHBS
Jumlah seluruh rumah tangga di wilayah kerja Puskesmas Gambah dalam
Denumerator
kurun waktu 1 tahun yang sama
12
Sumber data Sistem Informasi Puskesmas
Standart 100%
Penanggung Jawab
Pemegang Program PromKes
Pengumpul Data
Monitoring dan Laporan Bulanan Puskesmas, Presentasi Lokakarya Mini Bulanan
Evaluasi Puskesmas
Sumber Daya
Tenaga Promkes
Manusia
2.2 Penyuluhan PHBS di Keluarga, Sekolah,Tempat-tempat Umum dan Fasilitas Kesehatan
Penyuluhan PHBS di Keluarga, Sekolah,Tempat-tempat Umum dan

Indikator
Fasilitas Kesehatan
Capaian kinerja Puskesmas dalam penyuluhan PHBS di Keluarga,
Definisi Operasional Sekolah, Tempat-tempat Umum dan Fasilitas Kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas Gambah dalam kurun waktu 1 tahun
Setiap 1 bulan
Data
Jumlah seluruh keluarga, sekolah, tempat-tempat umum dan fasilitas
Numerator kesehatan yang dilakukan penyuluhan PHBS di wilayah kerja
Puskesmas Gambah
Jumlah seluruh keluarga, sekolah, tempat-tempat umum dan fasilitas
Denumerator kesehatan di wilayah kerja Puskesmas Gambah dalam kurun waktu 1
tahun yang sama
Standart 100%
Penanggung Jawab
Pemegang Program PromKes
Pengumpul Data
Laporan Bulanan Puskesmas, Presentasi Lokakarya Mini Bulanan
Monitoring dan Evaluasi
Puskesmas
Sumber Daya Manusia Tenaga Promkes
2.3 Desa Siaga Aktif
Indikator Desa Siaga Aktif

Definisi Operasional Capaian kinerja desa siaga aktif di wilayah kerja Puskesmas Gambah
dalam kurun waktu 1 tahun
13
Frekuensi Setiap 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah seluruh desa siaga aktif di wilayah kerja Puskesmas Gambah
Denumerator Jumlah seluruh desa di wilayah kerja Puskesmas Gambah dalam kurun
Standart 100%
Penanggung Jawab Pemegang Program PromKes
Pengumpul Data
Evaluasi Puskesmas
Sumber Daya Manusia Tenaga Promkes
3. Kesehatan Lingkungan
3.1 Tempat-tempat Umum (Sarana Fasilitas Kesehatan dan Sekolah) yang memenuhi syarat kesehatan
Indikator Tempat-tempat Umum (Sarana Fasilitas Kesehatan dan Sekolah) yang

memenuhi syarat kesehatan
Definisi Operasional Capaian kinerja Tempat-tempat Umum (Sarana Fasilitas Kesehatan dan
Sekolah) yang memenuhi syarat kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
Gambah dalam kurun waktu 1 tahun
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah seluruh Tempat-tempat Umum (Sarana Fasilitas Kesehatan dan
Sekolah) yang memenuhi syarat kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
Gambah
Denumerator Jumlah seluruh Tempat-tempat Umum (Sarana Fasilitas Kesehatan dan
Sekolah) di wilayah kerja Puskesmas Gambah dalam kurun waktu 1 tahun
yang sama
Standart 55%
Penanggung Jawab Petugas KesLing Puskesmas
Pengumpul Data
Evaluasi Puskesmas
Sumber Daya Manusia Tenaga KesLing
14
3.2 Tempat Pengolahan Pangan yang memenuhi syarat kesehatan
Indikator Tempat Pengolahan Pangan yang memenuhi syarat kesehatan

Definisi Operasional Capaian kinerja tempat pengolahan pangan yang memenuhi syarat
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas Gambah dalam kurun waktu 1 tahun
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah seluruh tempat pengolahan pangan yang memenuhi syarat
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas Gambah
Denumerator Seluruh jumlah tempat pengolahan pangan di wilayah kerja Puskesmas
Gambah dalam kurun waktu 1 tahun yang sama
Standart 68%
Pengumpul Data
Evaluasi Puskesmas
3.3 Sarana Air Minum yang memenuhi syarat kesehatan
Indikator Sarana Air Minum yang memenuhi syarat kesehatan

Definisi Operasional Capaian kinerja Sarana Air Minum yang memenuhi syarat
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas Gambah dalam kurun waktu
1 tahun
Numerator Jumlah seluruh Sarana Air Minum yang memenuhi syarat
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas Gambah
Denumerator Seluruh Sarana Air Minum di wilayah kerja Puskesmas Gambah
kurun waktu 1 tahun yang sama
Standart 70%
Pengumpul Data
Monitoring dan Evaluasi Laporan Bulanan Puskesmas, Presentasi Lokakarya Mini Bulanan
Puskesmas
15
3.4 Desa/Kelurahan yang stop Buang Air Besar Sembarangan (BABS)
Indikator Desa/Kelurahan yang stop Buang Air Besar Sembarangan (BABS)

Definisi Operasional Capaian desa/kelurahan yang telah melakukan akses jamban sehat di
wilayah kerja Puskesmas Gambah
Setiap 1 bulan
Data
Numerator Jumlah desa/kelurahan yang sudah terverifikasi SBS di wilayah kerja
Puskesmas Gambah
Denumerator Jumlah seluruh desa di wilayah kerja Puskesmas Gambah
Standart 60%
Penanggung Jawab
Petugas KesLing Puskesmas
Pengumpul Data
Monitoring dan Evaluasi Laporan Bulanan Puskesmas, Presentasi Lokakarya Mini Bulanan
Puskesmas
4. Perbaikan Gizi Masyarakat

4.1 Pelayanan balita ditimbang
Indikator Pelayanan balita ditimbang di Puskesmas Gambah
Capaian kinerja Puskesmas dalam melakukan penimbangan pada anak usia

0-59 bulan 29 hari di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
Setiap 1 bulan
Data
Numerator Jumlah seluruh balita yang ditimbang usia 0-59 bulan 29 hari
Seluruh sasaran balita di wilayah kerja Puskesmas tersebut dalam kurun
Denumerator
waktu satu tahun yang sama
Sumber data Register, Kohort bayi, Kohort balita, buku KIA, SKDN
Standart 80%
Penanggung Jawab
Penanggung jawab upaya Kesehatan Gizi Masyarakat
Pengumpul Data
Monitoring dan
Laporan Bulanan, Lokakarya Mini Puskesmas
Evaluasi
Sumber Daya Manusia Bidan, Perawat, dan Petugas Gizi
16
4.2 Pelayanan Bayi Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)
Indikator Pelayanan balita ditimbang di Puskesmas Gambah
Definisi Operasional Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) adalah bayi baru lahir
dengan berat badan <2500 gram.
Setiap 1 bulan
Data
Numerator Jumlah BLLR
Denumerator Jumlah BBL hidup yang ditimbang di wilayah kerja Puskesmas tersebut
dalam kurun waktu satu tahun yang sama
Sumber data Register, Kohort bayi, buku KIA, SKDN
Standart 3.8%
Penanggung Jawab
Pengumpul Data
Monitoring dan
Evaluasi
Sumber Daya Manusia Bidan, Perawat, Petugas Gizi, dan Dokter
4.3 Pelayanan bayi usia 6 bulan mendapatkan ASI eksklusif

Indikator Pelayanan bayi usia 6 bulan mendapatkan ASI eksklusif di Puskesmas
Gambah
Definisi Operasional Bayi sampai dengan usia 6 bulan yang mendapatkan ASI saja
tanpa makanan atau cairan lain kecuali obat, vitamin atau mineral
sejak lahir
Frekuensi Pengumpulan Setiap 1 bulan
Data
Numerator Jumlah bayi usia 6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif
Denumerator Seluruh bayi usia 6 bulan di wilayah kerja Puskesmas tersebut dalam kurun
Sumber data Register, Kohort bayi, buku KIA
Standart 45%
17
Penanggung Jawab
Pengumpul Data
Monitoring dan
Evaluasi
Sumber Daya Manusia Bidan, Perawat, Petugas Gizi, Petugas Promkes, dan Dokter
4.4 Pelayanan mampu tata laksana gizi buruk pada balita

Indikator Pelayanan mampu tata laksana gizi buruk pada balita di
Puskesmas Gambah
Definisi Operasional Balita gizi buruk adalah balita usia 0-59 bulan dengan tanda
klinis gizi buruk atau indeks BB menurut PB (BB/PB) atau
BB menurut TB (BB/TB) dengan nilai Z-Skore kurang dari -
3 SD atau lingkar lengan atas kurang dari 11,5 Cm bagi
balita 6-59 bulan. Syarat tatalaksananya dengan kriteria:
• Mempunyai tim asuhan gizi terlatih terdiri dari
dokter, bidan atau Perawat dan tenaga gizi
• Memiliki SOP tata lakasana gizi buruk pada balita
Numerator Jumlah syarat tata laksana gizi buruk
Denumerator semua syarat tata laksana gizi buruk dalam kurun waktu satu tahun
yang sama
Sumber data Register, Kohort bayi dan balita, buku KIA, SKDN
Standart 86%
Penanggung Jawab
Pengumpul Data
Monitoring dan Evaluasi Laporan Bulanan, Lokakarya Mini Puskesmas
Sumber Daya Manusia Bidan, Perawat, Petugas Gizi, Petugas Promkes, dan Dokter
4.5 Pelayanan ibu hamil anemia

Indikator
Pelayanan ibu hamil anemia di Puskesmas Gambah
Definisi Operasional Ibu hamil anemia adalah ibu hamil dengan hasil
pemeriksaan Hb 11,0 gr/dl
Numerator Jumlah ibu hamil anemia
18
Denumerator seluruh jumlah ibu hamil yang diperiksa Hb di wilayah kerja
Puskesmas tersebut dalam kurun waktu satu tahun yang sama
Sumber data Register, Kohort ibu, buku KIA.
Standart 39%
Penanggung Jawab
Pengumpul Data
Sumber Daya Manusia Bidan, Perawat, Petugas Gizi, Petugas Laborarorium, dan Dokter
4.6 Pelayanan ibu hamil KEK
Judul Pelayanan ibu hamil KEK di Puskesmas Gambah
Ibu hamil KEK adalah ibu hamil dengan resiko kekurangan

Definisi Operasional energi kronis (KEK) yang ditandai dengan
Ukuran lingkar lengan atas <23,5 Cm
Numerator Jumlah ibu hamil KEK
seluruh ibu hamil yang diperiksa lingkar lengan atas di wilayah kerja
Denumerator
Puskesmas tersebut dalam kurun waktu satu tahun yang sama
Sumber data Register, Kohort ibu, buku KIA.
Standart 13%
Penanggung Jawab
Pengumpul Data
Sumber Daya Manusia Bidan, Petugas Gizi dan Dokter
4.7 Persentase Ibu Hamil yang Mendapatkan Tablet Tambah Darah Sejumlah 90 tablet Selama
Masa Kehamilan
Cakupan Ibu Hamil yang Mendapatkan Tablet Tambah Darah
Indikator
Sejumlah 90 Tablet Selama Masa Kehamilan
Tablet tambah darah (TTD) adalah yang sekurangnya mengandung
zat besi setara dengan 60Mg besi elementeal dan 0,4Mg asam folat
yang disediakan oleh Pemerintah minimal 90 tablet selama masa
kehamilan.
Setiap 1 bulan
Data
Numerator Jumlah ibu hamil yang mendapatkan 90 tablet tambah darah selama
19
masa kehamilan di wilayah Puskesmas Gambah
Denumerator Jumlah seluruh ibu hamil di wilayah Puskesmas Gambah.
Sumber data Register Kohort ibu, buku KIA
Standart 82%
Penanggung Jawab
Penanggung jawab program perbaikan Gizi Masyarakat
Pengumpul Data
Monitoring dan Evaluasi SIK, Lokakarya mini bulanan, Laporan bulanan
Sumber Daya Manusia Bidan dan Petugas Gizi
4.8 Persentase Ibu Nifas Mendapatkan Kapsul Vitamin A
Indikator Cakupan Ibu Nifas Mendapatkan Vitamin A

Definisi Operasional Ibu Nifas adalah ibu baru melahirkan sampai hari ke 42. Ibu nifas
mendapatkan vitamin A adalah ibu nifas mendapatkan 2 vitamin A
yaitu pertema segera setelah melahirkan dan yang kedua 24jam
setelah pemberian pertama. Kapsul vitamin A untuk ibu nifas adalah
mengandung dosis 200.000 satuan internasional (SI).
Numerator Jumlah ibu nifas yang mendapatkan vitamin A di wilayah Puskesmas
Gambah selama periode waktu 1 tahun
Denumerator Jumlah seluruh ibu nifas di wilayah Puskesmas Gambah selama
Standart 76%
Penanggung Jawab Penanggung jawab program perbaikan Gizi Masyarakat
Pengumpul Data
4.9 Persentase Balita Usia 6-59 bulan yang Mendapatkan Kapsul Vitamin A
Cakupan Balita Usia 6-59 bulan yang Mendapatkan Kapsul

Indikator
Vitamin A
Sasaran balita yang mendapatkan kapsul vitamin A dengan rincian
sebagai berikut:
Definisi Operasional Umur 6-11 bulan dengan dosis 100.000 SI
Umur 12-59 bulan dengan dosis 200.000 SI
Balita 6-59 bulan
Numerator Jumlah balita usia 6-59 bulan yang mendapatkan Vitamin A di
20
wilayah Puskesmas Gambah selama periode waktu 1 tahun
Jumlah seluruh balita usia 6-59 bulan di wilayah Puskesmas Gambah
Denumerator
Sumber data Register Kohort balita, buku KIA
Standart 88%
Penanggung Jawab
Penanggung jawab program Gizi Masyarakat
Pengumpul Data
4.10Persentase Balita Stunting
Indikator Cakupan Balita Stunting

Stunting (pendek dan sangat pendek) adalah anak yang berumur
dibawah 5 tahun (0-59 bulan 29 hari) dengan kategori indeks PB
menurut umur (PB/U) atau tinggi badan menurut umur (PB/U)
dengan Z-skore kurang dari -2SD
Jumlah balita stunting di wilayah Puskesmas Gambah selama periode
Numerator
waktu 1 tahun
Jumlah seluruh balita yang diukur indeksnya di wilayah Puskesmas
Denumerator
Gambah selama periode waktu 1 tahun yang sama
Sumber data Register Kohort balita, buku KIA
Standart 18,45%
Penanggung Jawab
Pengumpul Data
Monitoring dan Evaluasi SIK, Lokakarya mini bulanan, Laporan bulanan, e-PPGBM
Sumber Daya Manusia Dokter,Bidan, Petugas KesLing dan Petugas Gizi
4.11Persentase yang Melaksanakan Survailans Gizi
Indikator Cakupan Desa yang Melaksanakan Survailans Gizi

Kriteria survailans gizi :
-Data pengukuran entri data sasaran melalui system informasi gizi
terpadu rata-rata setiap bulan mencapai 60% sasaran ibu hamil
dan balita
Definisi Operasional -Pengolahan dan analisis adalah melakukan konfirmasi penyebab
masalah gizi
-Desiminasi informasi penyusunan melakukan penyusunan rencana
kegiatan berdasarkan hasil survailans dan diupload ke dalam
system setiap triwulan
Numerator Jumlah desa yang melakukan survailans gizi di wilayah Puskesmas
21
Jumlah seluruh desa yang ada di wilayah Puskesmas Jambu Hilir
Denumerator
Sumber data Kohort ibu, Kohort Balita, Kohort Bayi, Laporan bulanan
Standart 80%
Penanggung Jawab Penanggung jawab program Gizi Masyarakat
Pengumpul Data
Sumber Daya Manusia Bidan,Petugas Gizi,dan Surveilans Epidemiologi
4.12Persentase Remaja Puteri yang Mendapatakan Tablet Tambah Darah
Cakupan Remaja Puteri yang Mendapatkan Tablet Tambah

Indikator
Darah
Remaja Puteri adalah remaja usia 12-18 tahun yang bersekolah di
SMP / SMA atau sederajat
Jumlah remaja puteri yang mendapatkan TTD secara rutin setiap
minggu sebanyak 1 tablet.
Jumlah remaja puteri yang mendapatkan TTD di wilayah Puskesmas
Numerator
Jumlah seluruh remaja puteri di wilayah Puskesmas Gambah selama
Denumerator
Sumber data Data siswa sekolah
Standart 54%
Penanggung Jawab
Pengumpul Data
Sumber Daya Manusia Petugas PromKes dan Petugas Gizi
5. Pencegahan Dan Pengendalian Penyakit

5.1 Persentase penduduk 15-59 tahun yang mendapatkan pelayanan sesuai standar
Persentase penduduk 15-59 tahun yang mendapatkan pelayanan

Indikator
sesuai standar
Definisi Operasional Capaian kinerja Puskemas dalam memberikan pelayanan kesehatan
usia produktif dinilai dari persentase orang usia 15–59 tahun yang
mendapat pelayanan skrining kesehatan sesuai standar di wilayah
22
kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap 1 Bulan
Jumlah pelayanan kesehatan usia produktif 15–59 tahun yang
Numerator mendapat pelayanan skrining kesehatan di Puskesmas Jambu Hilir
Denumerator Jumlah seluruh usia produktif di wilayah Puskesmas Jambu Hilir
Sumber data Laporan Bulanan, Data BIP
Standart 100%
Penanggung Jawab
Pemegang Program
Pengumpul Data
Sumber Daya Manusia Dokter,Bidan,Petugas Laboratorium dan Perawat
5.2 Persentase penderita hipertensi yang mendapatkan pelayanan sesuai standar
Persentase penderita hipertensi yang mendapatkan pelayanan

Indikator
sesuai standar
Capaian kinerja dalam memberikan pelayanan kesehatan sesuai
standar pelayanan bagi penderita hipertensi, dinilai dari persentase
Definisi Operasional jumlah penderita hipertensi usia 15 tahun keatas yang mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar di wilayah kerjanya dalam kurun
waktu satu tahun
Jumlah penderita hipertensi usia 15 tahun ke atas diperiksa sesuai
Numerator standar di wilayah kerja Puskesmas Jambu Hilir selama periode
waktu 1 tahun
Jumlah estimasi seluruh penderita hipertensi usia 15 tahun ke atas di
Denumerator
wilayah Puskesmas Jambu Hilir
Sumber data Laporan Bulanan Puskesmas, Pusdatin
Standart 100%
Penanggung Jawab
Penanggung jawab Petugas Posbindu
Pengumpul Data
Sumber Daya Manusia Dokter dan Perawat
23
5.3 Persentase penderita diabetes melitus yang mendapatkan pelayanan sesuai standar
Persentase penderita diabetes melitus yang mendapatkan

Indikator
pelayanan sesuai standar
Capaian kinerja Puskesmas dalam memberikanpelayanan kesehatan
sesuai standar bagi penderita Diabetes
Definisi Operasional Melitus dinilai dari persentase penderita Diabetes Melitus usia 15
tahun keatas yang mendapatkan pelayanan sesuai standar di wilayah
kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
Jumlah penderita diabetes melitus usia 15 tahun ke atas yang diperiksa
Numerator sesuai standar di wilayah kerja Puskesmas Jambu Hilir selama periode
waktu 1 tahun
Jumlah estimasi seluruh penderita diabetes melitus usia 15 tahun ke
Denumerator
atas di wilayah Puskesmas Jambu Hilir
Sumber data Laporan Bulanan Puskesmas dan Pusdatin
Standart 100%
Penanggung Jawab
Penanggung jawab Petugas Posbindu
Pengumpul Data
Sumber Daya Manusia Dokter,Perawat,dan Petugas Laboratorium.
5.4 Persentase Orang Terduga Tuberkulosis yang Mendapatkan pelayanan sesuai standar
Persentase Orang Terduga Tuberkulosis yang Mendapatkan
Indikator
pelayanan sesuai standar
Capaian kinerja Puskesmas dalam memberikan pelayanan sesuai
standar bagi orang dengan terduga TBC dinilai
Definisi Operasional pemeriksaan dari persentase jumlah orang terduga TBC yang
mendapatkan pelayanan TBC sesuai standar di Wilayah Kerja dalam
kurun waktu satu tahun
Jumlah terduga penderita TBC diperiksa sesuai standar di wilayah
Numerator
kerja Puskesmas Jambu Hilir selama periode waktu 1 tahun
Jumlah estimasi seluruh terduga TBC di wilayah Puskesmas Jambu
Denumerator
Hilir
Sumber data Laporan Bulanan
24
Standart 100%
Penanggung Jawab
Penanggung jawab Pemegang Program TBC
Pengumpul Data
Sumber Daya Manusia Dokter,Perawat, dan Petugas Laboratorium,
5.5 Persentase penemuan kasus baru TBC
Indikator Persentase penemuan kasus baru TBC

Penemuan kasus tuberculosis merupakan salah satu strategi dalam kegiatan
penanggulangan tuberkulosis yang bertujuan untuk menemukan penderita.
Penemuannya melalui serangkaian kegiatan sehingga dapat menurunkan
kesakitan dan kematian akibat tuberkulosis serta penularanya.
Setiap 1 Bulan
Data
Jumlah penderita TBC diperiksa sesuai standar di wilayah kerja Puskesmas
Numerator
Jambu Hilir selama periode waktu 1 tahun
Denumerator Jumlah estimasi seluruh penderita TBC di wilayah Puskesmas Jambu Hilir
Sumber data Laporan Bulanan Puskesmas
Standart 95%
Penanggung Jawab
Pengumpul Data
Monitoring dan
Evaluasi
Sumber Daya Manusia Perawat, Petugas Laboratorium, Dokter
5.6 Persentase kesembuhan pasien TBC
Indikator Persentase kesembuhan pasien TBC

Angka kesembuhan adalah pasien TBC yang menyelesaikan pengobatannya
Definisi Operasional selama 6 bulan dan telah melakukan pemeriksaan follow up sputum
sebanyak 3 kali dan hasil follow up tadi ada 2 kali beturut-turut negative
Setiap 1 Bulan
Data
Jumlah penderita TBC yang sembuh diperiksa sesuai standar di wilayah
Numerator
kerja Puskesmas Jambu Hilir selama periode waktu 1 tahun
Denumerator Jumlah seluruh kasus penderita TBC di wilayah Puskesmas Jambu Hilir
25
Standart 85%
Penanggung Jawab
Pengumpul Data
Monitoring dan
Evaluasi
Sumber Daya Manusia Perawat, Petugas Laboratorium, Dokter
5.7 Persentase kasus diare yang mendapatkan pengobatan sesuai standar
Indikator Persentase kasus diare yang mendapatkan pengobatan sesuai standar

Diare adalah kondisi dimana sesorang buang air besar dengan berupa air saja
Definisi Operasional dan frekuensinya lebih dari tiga kali dalam satu
hari.Pengobatan diare adalah dengan oralit dan tablet zinc.
Setiap 1 Bulan
Data
Jumlah penderita diare diperiksa sesuai standar di wilayah kerja Puskesmas
Numerator
Jumlah estimasi kasus diare (10% X 270/1000 penduduk) dikali Jumlah
Denumerator Penduduk dalam kurun waktu satu tahun yang sama di wilayah Puskesmas
Jambu Hilir
Standart 100%
Penanggung Jawab
Pemegang Program Diare
Pengumpul Data
Monitoring dan
Evaluasi
Sumber Daya Manusia Perawat, Bidan, Dokter.
5.8 Persentase bayi yang mendapat imunisasi dasar lengkap

Indikator Persentase bayi yang mendapat imunisasi dasar lengkap
Capaian kinerja Puskemas persentase anak usia 0-11 bulan yang mendapat
Definisi Operasional pelayanan imunisasi dasar lengkap sesuai standar di wilayah kerja dalam
kurun waktu satu tahun.
Setiap 1 Bulan
Data
Numerator Jumlah pelayanan kesehatan anak usia 0-11 bulan yang mendapat pelayanan
imunisasi dasar lengkap di Puskesmas Jambu Hilir selama periode waktu 1
26
tahun
Denumerator Jumlah seluruh anak usia 0-11 bulan di wilayah Puskesmas Jambu Hilir
Sumber data Laporan Bulanan Puskesmas
Standart 100%
Penanggung Jawab
Pemegang Program Imunisasi
Pengumpul Data
Monitoring dan
Evaluasi
Sumber Daya Manusia Perawat, Bidan
5.9 Persentase Orang Dengan Risiko Terinfeksi Virus yang Melemahkan Daya Tahan Tubuh
Manusia (Human Immunodeficiency Virus HIV) yang mendapatkan pelayanan sesuai standar
Persentase Orang Dengan Risiko Terinfeksi Virus yang

Indikator Melemahkan Daya TahanTubuh Manusia (Human Immunodeficiency
Virus HIV) yang mendapatkan pelayanan sesuai standar
Capaian kinerja orang dengan risiko terinfeksi HIV yang mendapatkan
Definisi Operasional pelayanan HIV sesuai standar diwilayah kerjanya dalam kurun waktu satu
tahun
Setiap 1 Bulan
Data
Jumlah penderita HIV diperiksa sesuai standar di wilayah kerja Puskesmas
Numerator
Jumlah seluruh pasien dengan resiko terinveksi HIV di wilayah Puskesmas
Denumerator
Jambu Hilir
Standart 100%
Penanggung Jawab
Pemegang Program HIV
Pengumpul Data
Monitoring dan
Evaluasi
Sumber Daya Manusia Perawat, Bidan, Dokter, Petugas Laboratorium
27
 UKM PENGEMBANGAN
 KESEHATAN JIWA
1.1 ODGJ yang mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
Cakupan ODGJ yang mendapatkan pengobatan dan tidak

Indikator
ditelantarkan
Capaian kinerja Puskesmas dalam memberikan pengobatan bagi ODGJ di
wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun
Setiap 1 Bulan
Data
Numerator Jumlah ODGJ yang mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
Jumlah ODGJ berdasarkan proyeksi di wilayah kerja Puskesmas dalam
Denumerator
kurun waktu satu tahun yang sama
Sumber data Laporan Bulanan, Pusdatin
Standart 100%
Penanggung Jawab
Pemanggung Jawab Program Kesehatan Jiwa
Pengumpul Data
Monitoring dan
Sistem Informasi Puskesmas
Evaluasi
1.2 Orang Dengan Gangguan Jiwa Berat yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
Cakupan Pelayanan Kesehatan Bagi Orang Dengan Gangguan Jiwa

Indikator
Berat Sesuai Standar
Capaian kinerja Puskesmas dalam memberikan pelayanan kesehatan sesuai
standar bagi ODGJ Berat, dinilai dari jumlah ODGJ berat yang
mendapatkan pelayanan sesuai standar di wilayah kerjanya dalam kurun
waktu satu tahun.
Setiap 1 Bulan
Data
Jumlah ODGJ berat di wilayah kerja Puskesmas yang mendapatkan
Numerator
pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun
Jumlah ODGJ berat berdasarkan proyeksi di wilayah kerja Puskesmas dalam
Denumerator
kurun waktu satu tahun yang sama
Standart 100%
28
Penanggung Jawab
Penamggung Jawab Program Kesehatan Jiwa
Pengumpul Data
Monitoring dan
Evaluasi
 PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL DAN KOMPLEMENTER

2.1 Orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan tradisional
Indikator Cakupan orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan tradisional
Definisi Operasional Cakupan orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan tradisional
Setiap 1 Bulan
Data
Jumlah orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan tradisional di
Numerator
Puskesmas Jambu Hilir dalam kurun waktu 1 tahun
Jumlah seluruh orang yang berkunjung di Unit HATRA pada Puskesmas
Denumerator
Jambu Hilir dalam kurun waktu 1 tahun
Standart 100%
Penanggung Jawab
Pemegang Program Kestrad
Pengumpul Data
Monitoring dan
Evaluasi
Sumber Daya Manusia Petugas Kestrad, Perawat
2.2 Kelompok ASMAN TOGA yang mendapatkan pembinaan
Indikator Cakupan kelompok ASMAN TOGA yang mendapatkan pembinaan

Cakupan orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan tradisional Capaian
Definisi Operasional kinerja Puskesmas dalam pembinaan ASMAN TOGA di wilayah
kerjanya dalam kurun waktu satu tahun
Setiap 1 Bulan
Data
Numerator Jumlah kelompok ASMAN TOGA yang mendapatkan pembinaan
seluruh jumlah kelompok ASMAN TOGA di Puskesmas dalam kurun waktu
Denumerator
satu tahun yang sama
Standart 100%
29
Penanggung Jawab
Pengumpul Data
Monitoring dan
Evaluasi
Sumber Daya Manusia Petugas Kestrad
2.3 Penyehat Tradisional yang mendapatkan pembinaan
Indikator Cakupan Penyehat Tradisional yang mendapatkan pembinaan

Capaian kinerja Puskesmas dalam pembinaan Penyehat Tradisional di
wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun
Setiap 1 Bulan
Data
Numerator Jumlah Penyehat Tradisional yang mendapatkan pembinaan
seluruh jumlah Penyehat Tradisional di Puskesmas dalam kurun waktu satu
Denumerator
tahun yang sama
Standart 100%
Penanggung Jawab
Pengumpul Data
Monitoring dan
Evaluasi
2.4 Pemanfaatan TOGA Puskesmas
Indikator Cakupan pemanfaatan TOGA Puskesmas

Capaian kinerja pemanfaatan TOGA Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun
Setiap 1 Bulan
Data
Numerator Jumlah TOGA yang dimanfaatkan
seluruh jumlah TOGA di Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun yang
Denumerator
sama
Standart 100%
Penanggung Jawab Pemegang Program Kestrad
30
Pengumpul Data
Monitoring dan
Evaluasi
 KESEHATAN SEKOLAH
Anak usia Pendidikan 7-15 tahun yang mendapatkan pemeriksaan kesehatan minimal 1 kali dalam
1 tahun
Cakupan anak usia Pendidikan 7-15 tahun yang mendapatkan

Indikator
pemeriksaan kesehatan minimal 1 kali dalam 1 tahun
Capaian kinerja Puskesmas dalam pemeriksaan kesehatan pada Anak usia
Pendidikan 7-15 tahun minimal 1 kali dalam 1 tahun
Setiap 1 Bulan
Data
Jumlah anak usia Pendidikan 7-15 tahun yang mendapatkan pemeriksaan
Numerator
kesehatan minimal 1 kali
seluruh jumlah usia Pendidikan 7-15 tahun di wilayah kerja Puskesmas
Denumerator
Sumber data Laporan Bulanan, Dapodik
Standart 100%
Penanggung Jawab
Pemegang Program Anak Usia Sekolah (7-15 Tahun)
Pengumpul Data
Monitoring dan
Evaluasi
Sumber Daya Manusia Perawat, Bidan, Perawat Gigi, Petugas Gizi, Dokter, Dokter Gigi
 KESEHATAN GIGI MASYARAKAT DAN SEKOLAH

4.1 Ibu Hamil yang mendapatkan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
Indikator Cakupan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada Ibu Hamil
Capaian kinerja Puskesmas dalam penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada
Ibu Hamil dalam kurun waktu satu tahun
Setiap 1 Bulan
Data
Jumlah seluruh Ibu Hamil yang mendapatkan penyuluhan kesehatan gigi dan
Numerator
mulut
Denumerator jumlah Ibu Hamil di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
31
yang sama
Standart 100%
Penanggung Jawab
Pemegang Program Kesehatan Gigi dan Mulut
Pengumpul Data
Monitoring dan
Evaluasi
Sumber Daya Manusia Bidan, Perawat Gigi, Dokter Gigi
4.2 Sekolah yang mendapatkan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
Cakupan Sekolah yang mendaptkan penyuluhan kesehatan gigi dan

Indikator
mulut
Capaian kinerja Puskesmas dalam penyuluhan kesehatan gigi dan mulut di
Sekolah dalam kurun waktu satu tahun
Setiap 1 Bulan
Data
Jumlah seluruh Sekolah yang mendapatkan penyuluhan kesehatan gigi dan
Numerator
mulut
Jumlah seluruh Sekolah di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
Denumerator
tahun yang sama
Sumber data Laporan Bulanan, Laporan Disdik
Standart 100%
Penanggung Jawab
Pemegang Program Kesehatan Gigi dan Mulut
Pengumpul Data
Monitoring dan
Evaluasi
Sumber Daya Manusia Petugas Promkes, Perawat Gigi, Dokter Gigi
 KESEHATAN KERJA DAN OLAHRAGA

5.1 Pos UKK yang mendaptkam pembinaan
Indikator Cakupan Pos UKK yang mendapatkan pembinaan

Capaian kinerja Puskesmas dalam pembinaan Pos UKK dalam kurun waktu
satu tahun
Setiap 1 Bulan
Data
Numerator Jumlah seluruh Pos UKK yang mendapatkan pembinaan
Denumerator seluruh Pos UKK di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
32
yang sama
Standart 100%
Penanggung Jawab
Pemegang Program UKK
Pengumpul Data
Monitoring dan
Evaluasi
Sumber Daya Manusia Petugas Promkes, Petugas UKK, Perawat
5.2 Pekerja sektor formal yang mendapatkan pembinaan kebugaran jasmani
Cakupan Pekerja sektor formal yang mendapatkan pembinaan

Indikator
kebugaran jasmani
Capaian kinerja Puskesmas dalam pembinaan kebugaran jasmani pada
pekerja sektor formal dalam kurun waktu satu tahun
Setiap 1 Bulan
Data
Jumlah seluruh Pekerja sektor formal yang mendapatkan pembinaan
Numerator
kebugaran jasmani
seluruh pekerja sektor formal di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
Denumerator
Standart 100%
Penanggung Jawab
Pemegang Program Kesorga
Pengumpul Data
Monitoring dan
Evaluasi
Sumber Daya Manusia Dokter,Petugas Laboratorium,Perawat
 KESEHATAN LANSIA
Penduduk usia 60 tahun ke atas yang mendaptkan pelayanan kesehatan sesuai standar
Cakupan penduduk usia 60 tahun ke atas yang mendapatkan pelayanan

Indikator
kesehatan sesuai standar
Definisi Operasional Capaian kinerja Puskesmas dalam memberikan pelayanan kesehatan
sesuai standar pada warga negara usia 60 tahun atau lebih dinilai
dari cakupan warga negara berusia 60 tahun atau lebih yang
mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar minimal 1 kali di
33
wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
Setiap 1 Bulan
Data
Jumlah orang yang berusia 60 tahun atau lebih yang mendapat skrining
Numerator
kesehatan sesuai standar minimal 1 kali
seluruh orang yang berusia 60 tahun ke atas yang ada di wilayah kerja
Denumerator
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun yang sama
Sumber data Laporan Bulanan, Data BIP
Standart 100%
Penanggung Jawab
Pemegang Program Kesehatan Usila
Pengumpul Data
Monitoring dan
Evaluasi
Sumber Daya Manusia Perawat, Bidan, Gizi, Promkes, Dokter
 KESEHATAN INDERA
Orang yang mendapatkan deteksi dini gangguan indera (gangguan penglihatan dan gangguan
pendengaran)
Cakupan orang yang mendapatkan deteksi dini gangguan indera

Indikator
(gangguan penglihatan dan gangguan pendengaran
Capaian kinerja Puskesmas pada orang dalam deteksi dini gangguan
Definisi Operasional indera (gangguan penglihatan dan gangguan pendengaran) dalam kurun
waktu satu tahun
Setiap 1 Bulan
Data
Jumlah orang yang mendapatkan deteksi dini dini gangguan indera
Numerator
(gangguan penglihatan dan gangguan pendengaran)
seluruh jumlah orang yang mengalami gangguan indera (gangguan
Denumerator penglihatan dan gangguan pendengaran) di wilayah kerja Puskesmas
Standart 100%
Penanggung Jawab
Pemegang Program Kesehatan Indera
Pengumpul Data
Monitoring dan
Evaluasi
34
Sumber Daya Manusia Dokter, Petugas Laboratorium dan Perawat
 KESEHATAN HAJI
Jamaah haji yang mendapatkan pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi
Cakupan jamaah haji yang mendapatkan pemeriksaan kesehatan dan

Indikator
vaksinasi
Capaian kinerja Puskesmas dalam pemeriksaan kesehatan dan Vaksinasi
pada jemaah haji dalam kurun waktu satu tahun
Setiap 1 Bulan
Data
Jumlah seluruh jamaah haji yang mendapatkn pemeriksaan kesehatan dan
Numerator
vaksinasi di wilayah kerja Puskesmas Jambu Hilir dalam satu tahun
seluruh jamaah haji di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
Denumerator
tahun
Standart 100%
Penanggung Jawab
Pemegang Program Kesehatan Haji
Pengumpul Data
Monitoring dan
Evaluasi
Sumber Daya Manusia Semua Petugas Unit Pelayanan Medis
 UKP (UPAYA KESEHATAN PERORANGAN)

 RAWAT JALAN
1.1 Persentase kelengkapan pengisian Rekam Medik
Indikator Persentase kelengkapan pengisian Rekam Medik

Rekam Medik yang lengkap dalam 24 jam setelah selesai pelayanan, diisi
oleh tenaga medis dan atau paramedis ( identitas, SOAP, KIE, Askep,
diagnosis, kajian sosial, pengobatan, tanda tangan ) serta pengisian identitas
rekam medic lengkap oleh petugas rekam medik ( nama, nomor rekam
medik, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat dan nomor kartu Jaminan
kesehatan
Frekuensi Pengumpulan Setiap hari
35
Data
Jumlah rekam medik rawat jalan yang diisi lengkap di wilayah Puskesmas
Numerator
Rawat Inap Jambu Hilir selama periode waktu 1 tahun
Denumerator Jumlah rekam medik rawat jalan periode waktu 1 tahun yang sama
Sumber data Register Ruang pendaftaran dan Rekam Medik
Standart 100%
Penanggung Jawab
Petugas Rekam Medik
Pengumpul Data
Monitoring dan Evaluasi Indikator Layanan Mutu Puskesmas
Sumber Daya Manusia Semua petugas unit pelayanan medis
1.2 Cakupan Angka kontak

Indikator Cakupan Angka kontak
Indikator untuk mengetahui aksesabilitas dan pemanfaatan pelayanan
primer oleh peserta berdasarkan jumlah peserta jaminan kesehatan ( per
nomor identitas peserta ) yng mendapatkan pelayanan kesehatan ( kontak
sakit maupun sehat ) di puskesmas perbulan baik di dalam gedung maupun
diluar gedung tanpa memperhitungkan frekuensi kedatanan peserta dalam
satu tahun
Setiap 1 bulan
Data
Periode Analisa 1 tahun
Jumlah angka kontak di wilayah Puskesmas Jambu Hilir selama periode
Numerator
waktu 1 tahun
Jumlah penduduk dalam wilayah kerja Puskesmas Jambu Hilir dalam
Denumerator
Sumber data Pcare BPJS Kesehatan
Standart ≥ 150 Permil
Penanggung Jawab
Petugas Pcare
Pengumpul Data
Monitoring dan Evaluasi Indikator Layanan Mutu Puskesmas
Sumber Daya Manusia Semua petugas unit pelayanan medis, Petugas Pcare
1.3 Rasio Rujukan Non Spesialistik (RRNS)

Indikator 1.3 Rasio Rujukan Non Spesialistik (RRNS)
Definisi Operasional Indikator untuk mengetahui kualitas palayanan Puskesmas sehinggga system
36
rujukan terselenggara sesuai indikasi medis dan kompetensinya. Kasus non
spesialistik adalah kasus terkait 144 diagnosa yang harus di tangani
Puskesmas serta kriteria Time-Age-Complication Comordibity (TACC).
Kelayakan rujukan kasus tersebut berdasarkan kesepakatan dalam bentuk
perjanjian kerjasama antara BPJS kesehatan Kabupaten/Kota dengan
memperhatikan kemampuan pelayanan Puskesmas serta progresifitas yang
merupakan keadaan khusus dan/atau kedaruratan medis.
Setiap 1 bulan
Data
Numerator Jumlah rujukan kasus non spesialistik di Puskesmas Jambu Hilir
Denumerator Jumlah seluruh rujukan di Puskesmas Jambu Hilir
Sumber data Register rujukan, Pcare BPJS
Standart ≤ 2%
Penanggung Jawab
Penanggung jawab Rujukan
Pengumpul Data
Monitoring dan
Sistem Informasi Puskesmas (Simpus) dan Pcare
Evaluasi
Sumber Daya Manusia Dokter Umum, Dokter Gigi, Perawat, Perawat Gigi, Bidan, petugas Pcare.
1.4 Rasio Peserta Prolanis Terkendali (RPPT)

Indikator 1.4 Rasio Peserta Prolanis Terkendali (RPPT)
Indikator untuk mengetahui optimalisasi penatalaksanaan prolanis oleh
Puskesmas dalam menjaga kadar gula darah puasa bagi pasien diabetes tipe 2
(DM) atau tekanan darah bagi pasien HT. Penyakit kronis masuk prolanis
yaitu Diabetes Melitus dan Hipertensi.
Aktivitas prolanis :
1.Edukasi Klub
2.Konsultasi medis
3.Pemantauan Kesehatan
4.Melalui Pemeriksaan penunjang
5.Senam Prolanis
6.Home visit/kunjungan rumah
7.Pelayanan obat secara rutin (obat PRB)
37
Data
Numerator Jumlah peserta prolanis yang terkendali di Puskesmas Jambu Hilir
Denumerator Jumlah seluruh peserta prolanis di wilayah kerja Puskesmas Jambu Hilir
Sumber data Register ruang Pemeriksaan Umum, Pcare BPJS
Standart ≥ 5%
Penanggung Jawab
Penanggung Jawab Program Prolanis
Pengumpul Data
Monitoring dan
Sistem Informasi (Simpus) dan Pcare BPJS
Evaluasi
Sumber Daya Manusia Dokter, Perawat, Petugas Pcare.
1.5 Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan antenatal

Indikator Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan antenatal
Definisi Operasional Pelayanan Ibu Hamil sesuai standar paling sedikit 4 kali selama
kehamilan dengan distribusi waktu 1 kali pada Trimester I, 1 kali
pada Trimester II dan 2 kali pada Trimester III. Pelayanan yang
diberikan oleh tenaga kesehatan meliputi kegiatan 10 T yaitu:
6. Skrining status imunisasi tetanus dan berikan imunisasi
Tetanus Toxoid (TT) jika diperlukan
Setiap 1 bulan
Data
Numerator Jumlah ibu hamil diperiksa sesuai standar di wilayah Puskesmas Jambu
Hilir selama periode waktu 1 tahun
Denumerator Jumlah seluruh ibu hamil di wilayah Puskesmas selama periode waktu 1
38
tahun yang sama
Standart 100%
Penanggung Jawab
Pengumpul Data
Evaluasi Puskesmas
1.6 Persentasi Ibu Hamil yang mendapatkan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
Persentasi Ibu Hamil yang mendapatkan Pelayanan Kesehatan Gigi
Indikator
dan Mulut
Capaian kinerja Puskesmas dalam pelayanan kesehatan gigi dan
mulut pada ibu hamil dalam kurun waktu satu tahun
Frekuensi
Setiap 1 bulan
Pengumpulan Data
Jumlah ibu hamil diperiksa sesuai standar di wilayah Puskesmas Jambu
Numerator
Jumlah seluruh ibu hamil di wilayah Puskesmas Jambu Hilir selama
Denumerator
Standart 100%
Penanggung Jawab
Pengumpul Data
Monitoring dan
Evaluasi
Sumber Daya Manusia Dokter Gigi,Perawat Gigi, dan Bidan
1.7 Persentase Balita sakit yang dilayani menggunakan MTBS

Indikator Persentase Balita sakit yang dilayani menggunakan MTBS
Capaian kinerja Puskesmas dalam pelayanan balita sakit dengan
menggunakan MTBS dalam kurun waktu satu tahun
Frekuensi
Setiap 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator
Denumerator Jumlah seluruh ibu hamil di wilayah Puskesmas Jambu Hilir selama
39
Standart 100%
Penanggung Jawab
Pengumpul Data
Monitoring dan
Evaluasi
Sumber Daya Manusia Bidan, Perawat dan Dokter
1.8 Persentase Pemantauan Pertumbuhan dan Perkembangan Balita Menggunakan KPSP

Persentase pemantauan pertumbuhan dan perkembangan balita
Indikator
menggunakan kuesioner KPSP
Pelayanan yang diberikan kepada balita di wilayah kerja Puskesmas Rawat
Inap Jambu Hilir capaian kinerja Puskesmas dalam melakukan pemantauan
pertumbuhan dan perkembangan balita menggunakan Kuesioner Pra
Skrening Perkembangan (KPSP)
Setiap 1 bulan
Data
Periode Analisa 2 kali dalam 1 tahun
Jumlah balita diperiksa sesuai standar di wilayah Puskesmas Jambu Hilir
Numerator
Jumlah seluruh balita di wilayah Puskesmas Jambu Hilir selama periode
Denumerator
Sumber data Register Kohort bayi dan balita, buku KIA
Standart 100%
Penanggung Jawab
Pengumpul Data
Monitoring dan
Evaluasi
Sumber Daya Manusia Gizi,Bidan,Perawat dan Dokter
1.9 Persentasi Pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan gigi dan mulut
Persentasi Pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan gigi dan
Indikator
mulut
Capaian kinerja Puskesmas dalam pelayanan kesehatan gigi dan
mulut kurun waktu satu tahun.
40
Data
Numerator
Jumlah seluruh ibu hamil di wilayah Puskesmas Jambu Hilir selama periode
Denumerator
Standart 100%
Penanggung Jawab
Pengumpul Data
Monitoring dan
Evaluasi
Sumber Daya Manusia Dokter Gigi,Perawat Gigi, dan Bidan
1.10 Persentase Pasien yang mendapatkan pelayanan konseling Gizi

Indikator Persentase Pasien yang mendapatkan pelayanan konseling Gizi
Capaian kinerja Puskesmas dalam pelayanan konseling gizi
dalam kurun waktu satu tahun
Frekuensi
Setiap 1 bulan
Pengumpulan Data
Jumlah pasien yang mendapatkan konseling gizi di wilayah Puskesmas
Numerator
Jumlah seluruh pasien yang berkunjung di wilayah Puskesmas Jambu Hilir
Denumerator
Standart 100%
Penanggung Jawab
Pengumpul Data
Monitoring dan
Evaluasi
Sumber Daya Manusia Dokter, dan Petugas Gizi
 UNIT GAWAT DARURAT

Unit Gawat Darurat (UGD)
Indikator Persentase kelengkapan pengisian Informed Consent
Capaian kinerja Puskesmas dalam pengisisan Informed Consent
dalam kurun waktu satu tahun
41
Data
Jumlah Pasien diperiksa sesuai standar di wilayah Puskesmas Jambu Hilir
Numerator
Jumlah Pasien di wilayah Puskesmas Jambu Hilir selama periode waktu 1
Denumerator
tahun yang sama
Sumber data Register
Standart 100%
Penanggung Jawab
Penanggung jawab UGD
Pengumpul Data
Monitoring dan
Evaluasi
Sumber Daya Manusia Perawat dan Dokter
 PELAYANAN PERKESMAS
11. Asuhan Keperawatan pada Individu
1.1 Pelayanan kesehatan individu yang mendapatkan asuhan keperawatan
Indikator Pelayanan kesehatan individu yang mendapatkan asuhan keperawatan

Capaian kinerja Puskesmas dalam memberikan asuhan
keperawatan pada individu dalam kurun waktu satu tahun
Setiap 1 bulan
Data
Jumlah individu yang mendapatkan asuhan keperawatan di wilayah
Numerator
puskesmas Jambu Hilir selama periode waktu 1 tahun
Jumlah individu yang mendapatkan asuhan keperawatan di wilayah
Denumerator
puskesmas Jambu Hilir selama periode waktu 1 tahun
Sumber data Laporan bulanan
Standart 100%
Penanggung Jawab
Penanggung jawab pengelola Perkesmas
Pengumpul Data
Monitoring dan
Sistem Informasi Puskesmas (SIMPUS)
Evaluasi
1.2 Pelayanan kesehatan individu dengan hasil asuhan keperawatan

membutuhkan tindak lanjut perawatan
Indikator Pelayanan kesehatan individu dengan hasil asuhan keperawatan
42
membutuhkan tindak lanjut perawatan
keperawatan pada individu dalam kurun waktu satu tahun
Setiap 1 bulan
Data
Jumlah individu dengan hasil asuhan keperawatan membutuhkan
tindak lanjut perawatan di wilayah puskesmas Pelayanan kesehatan
Numerator
individu dengan hasil asuhan keperawatan membutuhkan tindak
lanjut perawatan selama periode waktu 1 tahun
Jumlah individu dengan hasil asuhan keperawatan membutuhkan
tindak lanjut perawatan di wilayah puskesmas Pelayanan kesehatan
Denumerator
individu dengan hasil asuhan keperawatan membutuhkan tindak
lanjut perawatan selama periode waktu 1 tahun
Standart 100%
Penanggung Jawab
Pengumpul Data
Monitoring dan
Evaluasi
12. Asuhan Keperawatan pada Keluarga

Pelayanan kesehatan keluarga binaan yang mendapatkan asuhan
Judul
keperawatan
keperawatan pada keluarga binaan dalam kurun waktu satu tahun
Setiap 1 bulan
Data
Jumlah keluarga binaan yang mendapatkan asuhan keperawatan di
wilayah puskesmas Pelayanan kesehatan individu dengan hasil asuhan
Numerator
keperawatan membutuhkan tindak lanjut perawatan selama periode
waktu 1 tahun
Jumlah seluruh target keluarga binaan yang mendapatkan asuhan
keperawatan di wilayah puskesmas Pelayanan kesehatan individu dengan
Denumerator
hasil asuhan keperawatan membutuhkan tindak lanjut perawatan
43
Standart 100%
Penanggung Jawab
Pengumpul Data
Monitoring dan
Evaluasi
13. Asuhan Keperawatan pada Kelompok

Indikator Pelayanan kesehatan kelompok yang mendapatkan asuhan keperawatan
Capaian kinerja Puskesmas dalam memberikan asuhan keperawatan pada
kelompok dalam kurun waktu satu tahun
Setiap 1 bulan
Data
Jumlah kelompok yang mendapatkan asuhan keperawatan di wilayah
puskesmas Pelayanan kesehatan individu dengan hasil asuhan
Numerator
waktu 1 tahun
Jumlah target kelompok yang mendapatkan asuhan keperawatan di
wilayah puskesmas Pelayanan kesehatan individu dengan hasil asuhan
Denumerator
waktu 1 tahun
Standart 100%
Penanggung Jawab
Pengumpul Data
Monitoring dan
Evaluasi
14. Asuhan Keperawatan pada Desa/Kelurahan Binaan

4.1 Pelayanan kesehatan desa/kelurahan binaan yang mendapatkan asuhan keperawatan
Pelayanan kesehatan desa/kelurahan binaan yang mendapatkan
Indikator
asuhan keperawatan
keperawatan pada desa/kelurahan dalam kurun waktu satu tahun
44
Setiap 1 bulan
Data
Jumlah desa/kelurahan binaan yang mendapatkan asuhan
keperawatan di wilayah puskesmas Pelayanan kesehatan individu
Numerator
dengan hasil asuhan keperawatan membutuhkan tindak lanjut
perawatan selama periode waktu 1 tahun
Jumlah target desa/kelurahan binaan yang mendapatkan asuhan
keperawatan di wilayah puskesmas Pelayanan kesehatan individu
Denumerator
dengan hasil asuhan keperawatan membutuhkan tindak lanjut
perawatan selama periode waktu 1 tahun
Standart 100%
Penanggung Jawab
Pengumpul Data
Monitoring dan
Evaluasi
4.2 Pelayanan kesehatan desa/kelurahan binaan yang sudah total coverage dalam
melaksanakan kegiatan PIS-PK
Pelayanan kesehatan desa/kelurahan binaan yang sudah total
Indikator
coverage dalam melaksanakan kegiatan PIS-PK
Capaian kinerja Puskesmas dalam kegiatan PIS-PK yang sudah
Definisi Operasional total coverage di desa/kelurahan binaan dalam kurun waktu satu
tahun
Setiap 1 bulan
Data
Jumlah desa/kelurahan binaan yang sudah total coverage dalam
Numerator melaksanakan kegiatan PIS-PK di wilayah Puskesmas Jambu Hilir
Jumlah target desa/kelurahan binaan yang sudah total coverage
Denumerator dalam melaksanakan kegiatan PIS-PK di wilayah Puskesmas Jambu
Standart 100%
Penanggung Jawab Penanggung jawab pengelola Perkesmas
45
Pengumpul Data
Monitoring dan
Evaluasi
Sumber Daya Manusia Semua Petugas Unit Pelayanan Medis
6. PELAYANAN KEFARMASIAN
1. KETERSEDIAAN OBAT ESSENSIAL
1.1 Persentase ketersediaan obat esensial di Puskesmas
Indikator Persentase ketersediaan obat esensial di Puskesmas

Tersedianya obat untuk pelayanan kesehatan dasar terhadap 40 item obat
indikator. Pemilihan obat 40 item tersebut adalah sesuai dengan pedoman
Setiap 1 bulan
Data
Numerator Jumlah kumulatif item obat indikator yang tersedia di Puskesmas
Denumerator Jumlah hasil dari kumulatif di puskesmas dibagi 40 dikali 100%
Sumber data Pelaporan Farmasi
Standart 95%
Penanggung Jawab
Pelayanan Kefarmasian
Pengumpul Data
Monitoring dan
Evaluasi
Sumber Daya Manusia Asisten Apoteker, Apoteker
1.2 Jumlah dokumen KIE pelayanan kefarmasian
Indikator Jumlah dokumen KIE pelayanan kefarmasian

Puskesmas yang melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
Definisi Operasional pelayanan kefarmasian yang dibuktikan dengan dokumen KIE pelayanan
kefarmasian yang dilakukan setiap bulan minimal 25 dokumen.
Setiap 1 Tahun
Data
Jumlah seluruh dokumentasi KIE pelayanan kefarmasian di Puskesmas dan
Numerator
jaringannya dalam kurun waktu satu tahun.
Jumlah target seluruh dokumentasi KIE pelayanan kefarmasian di
Denumerator
Puskesmas dan jaringannya dalam kurun waktu satu tahun.
Sumber data Pelaporan Farmasi
Standart 300
46
Penanggung Jawab
Pelayanan Kefarmasian
Pengumpul Data
Monitoring dan
Evaluasi
Sumber Daya Manusia Apoteker, Asisten Apoteker
 PELAYANAN LABORATORIUM
1. Jenis pelayanan laboratorium sesuai dengan standar
Indikator Jenis pelayanan laboratorium sesuai dengan standar

Definisi Operasional 50 Jenis pelayanan meliputi:
1. Hemoglobin, Hematokrit, Hitung eritrosit,Hitung trombosit,
Hitung lekosit, Hitung jenis lekosit, LED, Masa perdarahan dan Masa
pembekuan.
2. Kimia klinik: Glukosa, Protein, Albumin, Bilirubin total, Bilirubin direk,
SGOT,SGPT, Alkali fosfatase,Asam urat,Ureum/ BUN,Kreatinin,
Trigliserid, Kolesterol total, Kolesterol HDL dan Kolesterol LDL.
3. Mikrobiologi dan Parasitologi: BTA, Diplococcus gram negative,
Trichomons vaginalis, Candida albicans, Bacterial vaginosis, Malaria,
Microfilara dan Jamur permukaan.
4. Imunologi: Tes kehamilan, Golongan darah, Widal,VDRL, HbsAg,
Anti Hbs, Anti HIV dan Antigen/ antibody, Dengue
5. Urinalisa: Makroskopis Warna, Kejernihan, Bau, Volume),pH,Berat
jenis, Protein, Glukosa, Bilirubin, Urobilinogen, Keton,
Nitrit, Lekosit, Eritrosit dan Mikroskopik (sedimen).
6. Tinja:Makroskopik, Darah samar dan Mikroskopik.
Setiap 1 bulan
Data
Numerator Jumlah jenis pelayanan yang tersedia di laboratorium
Denumerator Jumlah standar pelayanan jenis pelayanan di laboratorium
Sumber data Pelayanan laboratorium sesuai dengan standar
Standart 40%
Penanggung Jawab
Pelayanan laboratorium
Pengumpul Data
Monitoring dan
Evaluasi
Sumber Daya Manusia Petugas Laboratorium
47
2. Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan laboratorium
Indikator Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan laboratorium

Waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan menerima hasil yang
Definisi Operasional sudah diekspertisi sesuai jenis pemeriksaan dan kebijakan tentang waktu
tunggu penyerahan hasil
Setiap 1 bulan
Data
Jumlah pasien dengan waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan
Numerator
laboratorium sesuai jenis pemeriksaan dan kebijakan
Denumerator Jumlah seluruh pemeriksaan
Standart 100%
Penanggung Jawab
Pelayanan laboratorium
Pengumpul Data
Monitoring dan
Evaluasi
Sumber Daya Manusia Petugas Laboratorium
3. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil
Indikator Pemeriksaan Hemoglobin pada Ibu Hamil

Definisi Operasional Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil minimal 1 (satu) kali selama
kehamilan oleh Tenaga yang kompeten
Setiap 1 bulan
Data
Numerator Jumlah pemeriksaan Hemoglobin minimal 1 (satu) kali pada ibu hamil
Denumerator jumlah ibu hamil yang berkunjung ke Puskesmas
Standart 100%
Penanggung Jawab
Pelayanan laboraturium
Pengumpul Data
Monitoring dan Evaluasi Sistem Informasi Puskesmas (SIMPUS)
Sumber Daya Manusia Petugas Laboraturium
4. PEMERIKSAAN TRIPLE ELIMINASI PADA IBU HAMIL
Judul Pemeriksaan Triple Eliminasi pada Ibu Hamil

Cakupan ibu hamil yang mendapatkan pelayanan pemeriksaan Triple
Definisi Operasional Eliminasi (HIV, Siplis dan Hpeatitis B) di wilayah kerjanya dalam kurun
waktu satu tahun
48
Data
Numerator Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pemeriksaan Triple Eliminasi
Seluruh sasaran ibu hamil di wilayah kerja Puskesmas tersebut dalam kurun
Denumerator
Standart 100%
Penanggung Jawab
Pelayanan laboraturium
Pengumpul Data
Monitoring dan
Evaluasi
Sumber Daya Manusia Petugas Laboraturium
49

Lampiran 1 (DEFINSI OPERASIONAL)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 1 (DEFINSI OPERASIONAL)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 1

Profil indikator Standar Pelayanan Minimal

1.6 Kematian Ibu Hamil

1.8 Kunjungan KN1 pada bayi baru lahir

1.9 Kunjungan pada bayi baru lahir menggunakan formulir MTBM

1.11 Cakupan pemantauan pertumbuhan dan perkembangan balita menggunakan KPSP

1.13 Jumlah Kematian Bayi

Indikator Jumlah Kematian Bayi

Sumber Daya Manusia Bidan Dan Dokter

1.14 Jumlah Kematian Balita

Indikator Jumlah Kematian Balita

1.16 Cakupan penggunaan KB pada pasca salin

1.17 Cakupan penggunaan KB Aktif

Indikator Rumah Tangga ber PHBS

2.2 Penyuluhan PHBS di Keluarga, Sekolah,Tempat-tempat Umum dan Fasilitas Kesehatan

Penyuluhan PHBS di Keluarga, Sekolah,Tempat-tempat Umum dan

2.3 Desa Siaga Aktif

Indikator Desa Siaga Aktif

Indikator Tempat-tempat Umum (Sarana Fasilitas Kesehatan dan Sekolah) yang

Indikator Tempat Pengolahan Pangan yang memenuhi syarat kesehatan

3.3 Sarana Air Minum yang memenuhi syarat kesehatan

Indikator Sarana Air Minum yang memenuhi syarat kesehatan

Indikator Desa/Kelurahan yang stop Buang Air Besar Sembarangan (BABS)

4. Perbaikan Gizi Masyarakat

Indikator Pelayanan balita ditimbang di Puskesmas Gambah

Capaian kinerja Puskesmas dalam melakukan penimbangan pada anak usia

4.3 Pelayanan bayi usia 6 bulan mendapatkan ASI eksklusif

4.4 Pelayanan mampu tata laksana gizi buruk pada balita

4.5 Pelayanan ibu hamil anemia

4.6 Pelayanan ibu hamil KEK

Judul Pelayanan ibu hamil KEK di Puskesmas Gambah

Ibu hamil KEK adalah ibu hamil dengan resiko kekurangan

4.8 Persentase Ibu Nifas Mendapatkan Kapsul Vitamin A

Indikator Cakupan Ibu Nifas Mendapatkan Vitamin A

Cakupan Balita Usia 6-59 bulan yang Mendapatkan Kapsul

4.10Persentase Balita Stunting

Indikator Cakupan Balita Stunting

4.11Persentase yang Melaksanakan Survailans Gizi

Indikator Cakupan Desa yang Melaksanakan Survailans Gizi

4.12Persentase Remaja Puteri yang Mendapatakan Tablet Tambah Darah

Cakupan Remaja Puteri yang Mendapatkan Tablet Tambah

5. Pencegahan Dan Pengendalian Penyakit

Persentase penduduk 15-59 tahun yang mendapatkan pelayanan

5.2 Persentase penderita hipertensi yang mendapatkan pelayanan sesuai standar

Persentase penderita hipertensi yang mendapatkan pelayanan

Persentase penderita diabetes melitus yang mendapatkan

5.5 Persentase penemuan kasus baru TBC

Indikator Persentase penemuan kasus baru TBC

5.6 Persentase kesembuhan pasien TBC

Indikator Persentase kesembuhan pasien TBC

5.7 Persentase kasus diare yang mendapatkan pengobatan sesuai standar

Indikator Persentase kasus diare yang mendapatkan pengobatan sesuai standar

5.8 Persentase bayi yang mendapat imunisasi dasar lengkap

Persentase Orang Dengan Risiko Terinfeksi Virus yang

Cakupan ODGJ yang mendapatkan pengobatan dan tidak

Cakupan Pelayanan Kesehatan Bagi Orang Dengan Gangguan Jiwa

 PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL DAN KOMPLEMENTER

2.2 Kelompok ASMAN TOGA yang mendapatkan pembinaan

Indikator Cakupan kelompok ASMAN TOGA yang mendapatkan pembinaan

2.3 Penyehat Tradisional yang mendapatkan pembinaan

Indikator Cakupan Penyehat Tradisional yang mendapatkan pembinaan

2.4 Pemanfaatan TOGA Puskesmas

Indikator Cakupan pemanfaatan TOGA Puskesmas