SASARAN KINERJA PEGAWAI

PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF

BAGI PEJABAT FUNGSIONAL

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT PERIODE PENILAIAN:

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO P
1 NAMA RUSDIANOR,A.Md.Kep 1 NAMA
2 NIP 196906091990021001 2 NIP
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA TK.1 / III D 3 PANGKAT/GOL. RUANG
4 JABATAN PERAWAT PENYELIA 4 JABATAN
5 UNIT KERJA UPT PUSKESMAS TIRTA JAYA 5 UNIT KERJA
HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA

NO. ATASAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK
DIINTERVENSI

(1) (2) (3)UPT.P (4)

A. UTAMA
1 Meningkatnya kualitas Melakukan Pengkajian keperawatan dasar pada Kuantitas
pelayanan publik kepada masyarakat
masyarakat Kualitas
Waktu
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam Kuantitas
pemberian asuhan keperawatan
Kualitas
Waktu
3 Melakukan upaya promotif pada kelompok Kuantitas
dalam pelayanan keperawatan
Kualitas
Waktu
4 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya Kuantitas
dalam upaya preventif pada individu
Kualitas
Waktu
5 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi Kuantitas
gawat darurat/bencana/kritikal
Kualitas

Waktu
6 Melakukan intervensi keperawatan spesifik Kuantitas
yang sederhana pada area medikal bedah
Kualitas
 6 Melakukan intervensi keperawatan spesifik
yang sederhana pada area medikal bedah

Waktu
7 Melakukan intervensi keperawatan spesifik Kuantitas
yang sederhana di area komunitas
Kualitas
Waktu
8 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien Kuantitas
dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra / post operasi Kualitas
Waktu
9 Memberikan keperawatan pada pasien dalam Kuantitas
rangka melakukan perawatan paliatif
Kualitas
Waktu
10 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Kuantitas
kebutuhan nutrisi
Kualitas
Waktu
11 Melakukan perawatan luka Kuantitas

Kualitas
Waktu
12 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Kuantitas

Kualitas
Waktu
B. TAMBAHAN

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Pertahankan sikap
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan
berintegritas
- Menggunakan tinggi
kekayaan dan barang milik negara secara Ekspektasi Khusus Pimpinan:
bertanggungjawab, efektif, dan efisien Selalu bertanggu
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu
berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar - Menyelesaikan setiap pekerjaan
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
4
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain bekerjasama leb
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara
- MenjagaIndonesia
Republik nama baikTahun
sesama ASN,
1945, Pimpinan,
setia Instansi,Kesatuan
kepada Negara dan Negara
Republik Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Indonesia serta pemerintahan yang sah selalu
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Mengimplementasikan perkemban
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah Aktif berpartisip
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai

(RUSDIANOR,A.Md.Kep)
(196906091990021001)
JA PEGAWAI MENU
ERJA KUANTITATIF
UNGSIONAL

01 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
RITA HIDAYATI, S.ST
197405162005012011
T/GOL. RUANG PENATA TK.1 / III D
BIDAN MUDA
JA UPT. PUSKESMAS TIRTA JAYA

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

Jumlah Melakukan pengkajian keperawatan dasar kepada 170 Catatan

masyarakat Keperawatan
Persentase Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada 90 Persen
masyarakat.
Jumlah waktu pelaksanaan 12 Bulan
Jumlah Melakukan komonikasi terapeutik dalam pemberian 180 Catatan
asuhan keperawatan Keperawatan
Persentase Melakukan komonikasi terapeutik 90 Persen
Jumlah waktu pelaksanaan 12 Bulan
Jumlah melakukan upaya promotif pada kelompok dalam 110 Catatan
pelayanan keperawatan Keperawatan
Persentase melakukan upaya promotif . 90 Persen
Jumlah waktu pelaksanaan 12 Bulan
Jumlah melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam 100 Catatan
upaya preventif pada individu Keperawatan
Persentase melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam 90 Persen
upaya preventif pada individu
Jumlah waktu pelaksanaan 12 Bulan
Jumlah melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 38 Catatan
darurat/bencana/kritikal Keperawatan
Persentase melakukan tindakan keperawatan pada kondisi 90 Persen
gawat darurat/bencana/kritikal
Jumlah waktu pelaksanaan 12 Bulan
Jumlah melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 100 Catatan
sederhana pada area medikal bedah Keperawatan
Persentase melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 90 Persen
sederhana pada area medikal bedah
 Jumlah waktu pelaksanaan 12 Bulan
Jumlah melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 100 Catatan
sederhana di area komunitas Keperawatan
Persentase melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 90 Persen
sederhana di area komunitas.
Jumlah waktu pelaksanaan 12 Bulan
Jumlah melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan 60 Catatan
intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra / post operasi Keperawatan
Persentase melakukan tindakan keperawatan pada pasien 90 Persen
dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra / post
Jumlah
operasi waktu pelaksanaan 12 Bulan
Jumlah memberikan keperawatan pada pasien dalam rangka 84 Catatan
melakukan perawatan paliatif Keperawatan
Persentase memberikan keperawatan pada pasien dalam rangka 90 Persen
Jumlah waktu pelaksanaan 12 Bulan
Jumlah melakukan tindakan keperawatan pemenuhan 100 Catatan
kebutuhan nutrisi Keperawatan
Persentase melakukan tindakan keperawatan pemenuhan 90 Persen
kebutuhan nutrisi
Jumlah waktu pelaksanaan 12 Bulan
Jumlah melakukan perawatan luka 100 Catatan
Keperawatan
Persentase melakukan perawatan luka 90 Persen
Jumlah waktu pelaksanaan 12 Bulan
Jumlah melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 180 Catatan
Keperawatan
Persentase melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 90 Persen
Jumlah waktu pelaksanaan 12 Bulan

us Pimpinan:
Pertahankan sikap yang ada dalam memberikan pelayanan

us Pimpinan:
Selalu bertanggungjawab terhadap tugas yang diberikan

us Pimpinan:
nyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan target dan standar mutu yang ditetapkan
us Pimpinan:
bekerjasama lebih baik dalam melakukan sesuatu tugas

us Pimpinan:
selalu mengingat akan janji korpri

us Pimpinan:
mplementasikan perkembangan teknologi untuk memperbaiki metode dan proses kerja.

us Pimpinan:
Aktif berpartisipasi dan berkontribusi sesuai keahliannya

Pelaihari, 4 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(RITA HIDAYATI, S.ST)

(197405162005012011)
 MENU
LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN:
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT 01 JANUARI SD 31 DESEMBER 2022
DUKUNGAN SUMBER DAYA
Dukungan sumber daya sebagai tenaga fungsional perawat gigi sehingga fokus dalam memberikan
1
pelayanan
2 Anggaran
3 Peralatan kerja
4 pendampingan pimpinan
5 sarana dan prasarana
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN
Kinerja pelayanan perawat gigi akan dievaluasi secara berkala, khususnya jika terdapat komplain dari
1
pasien maka akan dievaluasi setiap minggu sampai komplain berkurang
KONSEKUENSI
Jika memberikan pelayanan terbaik berdasarkan pengamatan pimpinan , akan mendapatkan prioritas
1
untuk pelatihan di tingkat Kota atau daerah lain

04 Januari 2022
Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(Dwi Basuki,A.Md.Kep) (Rita Hidayati, S.ST)

(Nip. 197307271994021003) (NIP.197405162005012011)
 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BER
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANT
BAGI PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AK

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
NO. PEGAWAI YANG DINILAI
1 NAMA RUSDIANOR,A.Md.Kep
2 NIP 196906091990021001
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA TK.1 / III D
4 JABATAN PERAWAT PENYELIA
5 UNIT KERJA UPT PUSKESMAS TIRTA JAYA
HASIL KERJA
RENCANA HASIL
RENCANA HASIL
NO. KERJA PIMPINAN ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
KERJA
YANG DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. UTAMA
1 Meningkatnya kualitas Melakukan Pengkajian Kuantitas Jumlah Melakukan pengkajian
pelayanan publik kepada keperawatan dasar pada keperawatan dasar kepada
masyarakat masyarakat masyarakat
Kualitas Persentase Melakukan pengkajian
keperawatan dasar pada masyarakat.

Waktu Jumlah waktu pelaksanaan

2 0 Melakukan komunikasi Kuantitas Jumlah Melakukan komonikasi
terapeutik dalam terapeutik dalam pemberian asuhan
pemberian asuhan keperawatan
keperawatan

Kualitas Persentase Melakukan komonikasi

terapeutik
Waktu Jumlah waktu pelaksanaan
3 0 Melakukan upaya Kuantitas Jumlah melakukan upaya promotif
promotif pada kelompok pada kelompok dalam pelayanan
dalam pelayanan keperawatan
keperawatan

Kualitas Persentase melakukan upaya

promotif .
Waktu Jumlah waktu pelaksanaan
4 0 Melakukan isolasi pasien Kuantitas Jumlah melakukan isolasi pasien
sesuai kondisinya dalam sesuai kondisinya dalam upaya
upaya preventif pada preventif pada individu
individu
4 0 Melakukan isolasi pasien
sesuai kondisinya dalam
upaya preventif pada
individu

Kualitas Persentase melakukan isolasi pasien

sesuai kondisinya dalam upaya
preventif pada individu

Waktu Jumlah waktu pelaksanaan

5 0 Melakukan tindakan Kuantitas Jumlah melakukan tindakan
keperawatan pada keperawatan pada kondisi gawat
kondisi gawat darurat/bencana/kritikal
darurat/bencana/kritikal

Kualitas Persentase melakukan tindakan

keperawatan pada kondisi gawat
darurat/bencana/kritikal

Waktu Jumlah waktu pelaksanaan

6 0 Melakukan intervensi Kuantitas Jumlah melakukan intervensi
keperawatan spesifik keperawatan spesifik yang
yang sederhana pada sederhana pada area medikal bedah
area medikal bedah

Kualitas Persentase melakukan intervensi

keperawatan spesifik yang
sederhana pada area medikal bedah

Waktu Jumlah waktu pelaksanaan

7 0 Melakukan intervensi Kuantitas Jumlah melakukan intervensi
keperawatan spesifik keperawatan spesifik yang
yang sederhana di area sederhana di area komunitas
komunitas

Kualitas Persentase melakukan intervensi

keperawatan spesifik yang
sederhana di area komunitas.

Waktu Jumlah waktu pelaksanaan

8 0 Melakukan tindakan Kuantitas
keperawatan pada pasien
dengan intervensi
pembedahan pada tahap
pre/ intra / post operasi
Jumlah melakukan tindakan
keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan pada tahap
pre/ intra / post operasi

Kualitas Persentase melakukan tindakan

keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan pada tahap
pre/ intra / post operasi

Waktu Jumlah waktu pelaksanaan

 9 0 Memberikan Kuantitas Jumlah memberikan keperawatan
keperawatan pada pasien pada pasien dalam rangka
dalam rangka melakukan melakukan perawatan paliatif
perawatan paliatif

Kualitas Persentase memberikan keperawatan

pada pasien dalam rangka
melakukan perawatan paliatif.

Waktu Jumlah waktu pelaksanaan

10 0 Melakukan tindakan Kuantitas Jumlah melakukan tindakan
keperawatan pemenuhan keperawatan pemenuhan kebutuhan
kebutuhan nutrisi nutrisi

Kualitas Persentase melakukan tindakan

keperawatan pemenuhan kebutuhan
nutrisi

Waktu Jumlah waktu pelaksanaan

11 0 Melakukan perawatan Kuantitas Jumlah melakukan perawatan luka

luka
Kualitas Persentase melakukan perawatan
luka
Waktu Jumlah waktu pelaksanaan
12 0 Melakukan dokumentasi Kuantitas Jumlah melakukan dokumentasi
tindakan keperawatan tindakan keperawatan

Kualitas Persentase melakukan dokumentasi

tindakan keperawatan

Waktu Jumlah waktu pelaksanaan

PERILAKU KERJA

1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
- Membantu orang lain belajar
 - Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal

- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara

- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia
kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai

(RUSDIANOR,A.Md.Kep)
(196906091990021001)
ASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
N HASIL KERJA KUANTITATIF
PEJABAT FUNGSIONAL

TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*
PERIODE PENILAIAN: 01 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA RITA HIDAYATI, S.ST
2 NIP 197405162005012011
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA TK.1 / III D
4 JABATAN BIDAN MUDA
5 INSTANSI UPT. PUSKESMAS TIRTA JAYA

REALISASI
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
ERJA INDIVIDU TARGET BERDASARKAN BUKTI
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DUKUNG
) (4) (6) (7)

pengkajian 170 Catatan Tercapainya melakukan Pimpinan : Pertahankan sesuai target yang
kepada Keperawatan pengkajian keperawatan ditentukan
dasar pada masyarakat
kan pengkajian 90 Persen 90 persen
pada masyarakat.

ksanaan 12 Bulan 12 Bulan

komonikasi 180 Catatan Tercapainya melakukan Pimpinan : Pertahankan sesuai target yang
mberian asuhan Keperawatan komunikasi terapeutik ditentukan
dalam pemberian asuhan
keperawatan

kan komonikasi 90 Persen 90 persen

ksanaan 12 Bulan 12 Bulan

upaya promotif 110 Catatan Tercapainya melakukan Pimpinan : Pertahankan sesuai target yang
am pelayanan Keperawatan upaya promotif pada ditentukan
kelompok dalam pelayanan
keperawatan

kan upaya 90 Persen 90 persen

ksanaan 12 Bulan 12 Bulan

isolasi pasien 100 Catatan Tercapainya melakukan Pimpinan : Pertahankan sesuai target yang
alam upaya Keperawatan isolasi pasien sesuai ditentukan
vidu kondisinya dalam upaya
preventif pada individu.
 Pimpinan : Pertahankan sesuai target yang
ditentukan

an isolasi pasien 90 Persen 90 persen

alam upaya
vidu

ksanaan 12 Bulan 12 Bulan

tindakan 38 Catatan Tercapainya melakukan Pimpinan : Pertahankan sesuai target yang
ondisi gawat Keperawatan tindakan keperawatan pada ditentukan
tikal kondisi gawat
darurat/bencana/kritikal.

an tindakan 90 Persen 90 persen

ondisi gawat
tikal

ksanaan 12 Bulan 12 Bulan

intervensi 100 Catatan Tercapainya melakukan Pimpinan : Pertahankan sesuai target yang
k yang Keperawatan intervensi keperawatan ditentukan
a medikal bedah spesifik yang sederhana
pada area medikal bedah.

an intervensi 90 Persen 90 persen

k yang
a medikal bedah

ksanaan 12 Bulan 12 Bulan

intervensi 100 Catatan Tercapainya melakukan Pimpinan : Pertahankan sesuai target yang
k yang Keperawatan intervensi keperawatan ditentukan
omunitas spesifik yang sederhana di
area komunitas.

an intervensi 90 Persen 90 persen

k yang
omunitas.

ksanaan 12 Bulan 12 Bulan

tindakan 60 Catatan Tercapainya melakukan Pimpinan : Pertahankan sesuai target yang
asien dengan Keperawatan tindakan keperawatan pada ditentukan
han pada tahap pasien dengan intervensi
rasi pembedahan pada tahap
pre/intra/post operasi.

an tindakan 90 Persen 90 persen

asien dengan
han pada tahap
rasi

ksanaan 12 Bulan 12 Bulan

n keperawatan 84 Catatan Tercapainya memberikan Pimpinan : Pertahankan sesuai target yang
angka Keperawatan keperawatan pada pasien ditentukan
an paliatif dalam rangka melakukan
perawatan paliatif.

ikan keperawatan 90 Persen 90 persen

angka
an paliatif.

ksanaan 12 Bulan 12 Bulan

tindakan 100 Catatan Tercapainya melakukan Pimpinan : Pertahankan sesuai target yang
uhan kebutuhan Keperawatan tindakan keperawatan ditentukan
pemenuhan kebutuhan
nutrisi.

an tindakan 90 Persen 90 persen

uhan kebutuhan

ksanaan 12 Bulan 12 Bulan

perawatan luka 100 Catatan Tercapainya melakukan Pimpinan : Pertahankan sesuai target yang
Keperawatan perawatan luka. ditentukan
an perawatan 90 Persen 90 persen

ksanaan 12 Bulan 12 Bulan

dokumentasi 180 Catatan Tercapainya melakukan Pimpinan : Pertahankan sesuai target yang
an Keperawatan dokumentasi tindakan ditentukan
keperawatan
an dokumentasi 90 Persen 90 persen
an

ksanaan 12 Bulan 12 Bulan

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

Ekspektasi Khusus Pimpinan: Sudah sesuai dengan yang diharapkan

Pertahankan sikap yang ada dalam memberikan
pelayanan

gi Ekspektasi Khusus Pimpinan: Sudah sesuai dengan yang diharapkan

en Selalu bertanggung jawab atas tugas yang
diberikan

Ekspektasi Khusus Pimpinan: Sudah sesuai dengan yang diharapkan

Menyelesaikan pekerjaan sesuai target dan
standar mutu yang telah ditetapkan
 Sudah sesuai dengan yang diharapkan
Menyelesaikan pekerjaan sesuai target dan
standar mutu yang telah ditetapkan

Ekspektasi Khusus Pimpinan: Sudah sesuai dengan yang diharapkan

Bekerjasama lebih baik dalam melaksanan tugas

Ekspektasi Khusus Pimpinan: Sudah sesuai dengan yang diharapkan

hun 1945, setia

Selalu mengingat akan janji korpri

Ekspektasi Khusus Pimpinan: Sudah sesuai dengan yang diharapkan

Mengimplementasikan perkembangan teknologi
untuk memperbaiki metode dan proses kerja.

Ekspektasi Khusus Pimpinan: Sudah sesuai dengan yang diharapkan

Aktif berpartisipasi dan berkontribusi sesuai
keahliannya

(Pelaihari, 31 Desember 2022)

Pejabat Penilai Kinerja

(RITA HIDAYATI, S.ST)

(197405162005012011)
MENU
 EVALUASI KINERJA PEGAWA
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANT
BAGI PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AK

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
NO. PEGAWAI YANG DINILAI
1 NAMA RUSDIANOR,A.Md.Kep
2 NIP 196906091990021001
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA TK.1 / III D
4 JABATAN PERAWAT PENYELIA
5 UNIT KERJA UPT PUSKESMAS TIRTA JAYA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:
12

10

FREKUENSI PEGAWAI 6

0
Sangat Kurang/ Butuh Baik
Kurang Misconduct Perbaikan

HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
RENCANA HASIL
NO. PIMPINAN YANG ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
KERJA
DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. UTAMA
1 Meningkatnya kualitas Melakukan Kuantitas Jumlah Melakukan pengkajian kepera
pelayanan publik kepada Pengkajian
masyarakat keperawatan dasar
pada masyarakat
Kualitas Persentase Melakukan pengkajian kep
 Waktu Jumlah waktu pelaksanaan

2 0 Melakukan Kuantitas Jumlah Melakukan komonikasi terape

komunikasi
terapeutik dalam
pemberian asuhan
keperawatan
Kualitas Persentase Melakukan komonikasi ter

Waktu Jumlah waktu pelaksanaan

3 0 Melakukan upaya Kuantitas Jumlah melakukan upaya promotif pa

promotif pada
kelompok dalam
pelayanan
keperawatan
Kualitas Persentase melakukan upaya promotif

Waktu Jumlah waktu pelaksanaan

4 0 Melakukan isolasi Kuantitas Jumlah melakukan isolasi pasien sesu

pasien sesuai
kondisinya dalam
upaya preventif pada
individu
Kualitas Persentase melakukan isolasi pasien

Waktu Jumlah waktu pelaksanaan

5 0 Melakukan tindakan Kuantitas Jumlah melakukan tindakan keperawat

keperawatan pada
kondisi gawat
darurat/bencana/kriti
kal
Kualitas Persentase melakukan tindakan kepera
 Waktu Jumlah waktu pelaksanaan

6 0 Melakukan Kuantitas Jumlah melakukan intervensi keperaw

intervensi
keperawatan spesifik
yang sederhana pada
area medikal bedah
Kualitas Persentase melakukan intervensi kepe

Waktu Jumlah waktu pelaksanaan

7 0 Melakukan Kuantitas Jumlah melakukan intervensi keperawa

intervensi
keperawatan spesifik
yang sederhana di
area komunitas
Kualitas Persentase melakukan intervensi kepe

Waktu Jumlah waktu pelaksanaan

8 0 Melakukan tindakan Kuantitas Jumlah melakukan tindakan keperawata

keperawatan pada
pasien dengan
intervensi
pembedahan pada
tahap pre/ intra / post Kualitas Persentase melakukan tindakan kepera
operasi

Waktu Jumlah waktu pelaksanaan

9 0 Memberikan Kuantitas Jumlah memberikan keperawatan pada

keperawatan pada
pasien dalam rangka
melakukan
perawatan paliatif
Kualitas Persentase memberikan keperawatan p
 Waktu Jumlah waktu pelaksanaan

10 0 Melakukan tindakan Kuantitas Jumlah melakukan tindakan keperawa

keperawatan
pemenuhan
kebutuhan nutrisi
Kualitas Persentase melakukan tindakan keper

Waktu Jumlah waktu pelaksanaan

11 0 Melakukan Kuantitas Jumlah melakukan perawatan luka

perawatan luka

Kualitas Persentase melakukan perawatan luka

Waktu Jumlah waktu pelaksanaan

12 0 Melakukan Kuantitas Jumlah melakukan dokumentasi tinda

dokumentasi
tindakan
keperawatan
Kualitas Persentase melakukan dokumentasi t

Waktu Jumlah waktu pelaksanaan

RATING HASIL KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI
PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
 - Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia
kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*

BAIK
UASI KINERJA PEGAWAI
N HASIL KERJA KUANTITATIF
PEJABAT FUNGSIONAL

TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*
PERIODE PENILAIAN: 01 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA RITA HIDAYATI, S.ST
2 NIP 197405162005012011
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA TK.1 / III D
4 JABATAN BIDAN MUDA
5 INSTANSI UPT. PUSKESMAS TIRTA JAYA

Butuh Baik Sangat

t Perbaikan Baik

REALISASI
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
ERJA INDIVIDU TARGET BERDASARKAN BUKTI
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DUKUNG
) (4) (6) (7)

pengkajian kepera 170 Catatan Keperawatan 170 Catatan Keperawatan Pimpinan : Pertahankan sesuai target
yang ditentukan

kan pengkajian kep 90 Persen 90 persen

ksanaan 12 Bulan 12 Bulan

komonikasi terape 180 Catatan Keperawatan Tercapainya melakukan Pimpinan : Pertahankan sesuai target
komunikasi terapeutik yang ditentukan
dalam pemberian asuhan
keperawatan
kan komonikasi ter 90 Persen 90 persen

ksanaan 12 Bulan 12 Bulan

upaya promotif pa 110 Catatan Keperawatan Tercapainya melakukan Pimpinan : Pertahankan sesuai target
upaya promotif pada yang ditentukan
kelompok dalam pelayanan
keperawatan
kan upaya promotif 90 Persen 90 persen

ksanaan 12 Bulan 12 Bulan

isolasi pasien sesu 100 Catatan Keperawatan Tercapainya melakukan Pimpinan : Pertahankan sesuai target
isolasi pasien sesuai yang ditentukan
kondisinya dalam upaya
preventif pada individu.
an isolasi pasien 90 Persen 90 persen

ksanaan 12 Bulan 12 Bulan

tindakan keperawat 38 Catatan Keperawatan Tercapainya melakukan Pimpinan : Pertahankan sesuai target
tindakan keperawatan pada yang ditentukan
kondisi gawat
darurat/bencana/kritikal.
an tindakan kepera 90 Persen 90 persen
ksanaan 12 Bulan 12 Bulan

intervensi keperaw 100 Catatan Keperawatan Tercapainya melakukan Pimpinan : Pertahankan sesuai target
intervensi keperawatan yang ditentukan
spesifik yang sederhana
pada area medikal bedah.
an intervensi kepe 90 Persen 90 persen

ksanaan 12 Bulan 12 Bulan

intervensi keperawa100 Catatan Keperawatan Tercapainya melakukan Pimpinan : Pertahankan sesuai target
intervensi keperawatan yang ditentukan
spesifik yang sederhana di
area komunitas.
an intervensi kepe 90 Persen 90 persen

ksanaan 12 Bulan 12 Bulan

tindakan keperawata60 Catatan Keperawatan Tercapainya melakukan Pimpinan : Pertahankan sesuai target
tindakan keperawatan pada yang ditentukan
pasien dengan intervensi
pembedahan pada tahap
pre/intra/post operasi.
an tindakan kepera 90 Persen 90 persen

ksanaan 12 Bulan 12 Bulan

n keperawatan pada 84 Catatan Keperawatan Tercapainya memberikan Pimpinan : Pertahankan sesuai target
keperawatan pada pasien yang ditentukan
dalam rangka melakukan
perawatan paliatif.
ikan keperawatan p 90 Persen 90 persen
ksanaan 12 Bulan 12 Bulan

tindakan keperawa 100 Catatan Keperawatan Tercapainya melakukan Pimpinan : Pertahankan sesuai target
tindakan keperawatan yang ditentukan
pemenuhan kebutuhan
nutrisi.
an tindakan keper 90 Persen 90 persen

ksanaan 12 Bulan 12 Bulan

perawatan luka 100 Catatan Keperawatan Tercapainya melakukan Pimpinan : Pertahankan sesuai target
perawatan luka. yang ditentukan

an perawatan luka 90 Persen 90 persen

ksanaan 12 Bulan 12 Bulan

dokumentasi tinda 180 Catatan Keperawatan Tercapainya melakukan Pimpinan : Pertahankan sesuai target
dokumentasi tindakan yang ditentukan
keperawatan

an dokumentasi t 90 Persen 90 persen

ksanaan 12 Bulan 12 Bulan

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

Ekspektasi Khusus Pimpinan: Sudah sesuai dengan yang diharapkan

Pertahankan sikap yang ada dalam memberikan pelayanan
 Sudah sesuai dengan yang diharapkan
Pertahankan sikap yang ada dalam memberikan pelayanan

i Ekspektasi Khusus Pimpinan: Sudah sesuai dengan yang diharapkan

en Selalu bertanggung jawab atas tugas yang diberikan

Ekspektasi Khusus Pimpinan: Sudah sesuai dengan yang diharapkan

Menyelesaikan pekerjaan sesuai target dan standar mutu
yang telah ditetapkan

Ekspektasi Khusus Pimpinan: Sudah sesuai dengan yang diharapkan

Bekerjasama lebih baik dalam melaksanan tugas

Ekspektasi Khusus Pimpinan: Sudah sesuai dengan yang diharapkan

un 1945, setia
Selalu mengingat akan janji korpri

Ekspektasi Khusus Pimpinan: Sudah sesuai dengan yang diharapkan

Mengimplementasikan perkembangan teknologi untuk
memperbaiki metode dan proses kerja.

Ekspektasi Khusus Pimpinan: Sudah sesuai dengan yang diharapkan

Aktif berpartisipasi dan berkontribusi sesuai keahliannya

Pelaihari, 31 Desember 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(RITA HIDAYATI, S.ST)

(197405162005012011)
MENU
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

PERIODE PENILAIAN:
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
01 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI :
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI :
5. CATATAN/REKOMENDASI

Pelaihari, 31 Desember 2022

7. Pegawai yang Dinilai

(RUSDIANOR,A.Md.Kep)
(196906091990021001)
 MENU

DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

PERIODE PENILAIAN:
01 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

RUSDIANOR,A.Md.Kep
196906091990021001
PENATA TK.1 / III D
PERAWAT PENYELIA
UPT PUSKESMAS TIRTA JAYA

RITA HIDAYATI, S.ST

197405162005012011
PENATA TK.1 / III D
BIDAN MUDA
UPT. PUSKESMAS TIRTA JAYA
A
dr. ISNA FARIDA, M. KES
197406122005012016
PEMBINA TK. 1 / (IV/b)
KEPALA DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT

BAIK
BAIK

Pelaihari, 6 Januari 2023

6. Pejabat Penilai Kinerja

(RITA HIDAYATI, S.ST)

(197405162005012011)
 Istimewa Baik
Kategori Pola Distribusi Sangat Kategori Distribusi Pegawai Pola Distribusi
Sangat Kurang 0 Kurang
Kurang/ 1 2
Kurang/Misconduct 1 Misconduct
Butuh 4 6
Butuh Perbaikan 3 Perbaikan 7 3
Baik 7 Baik
Sangat 10 11
Sangat Baik 13 Baik 2 2
Jumlah 24 Jumlah 24 24

14 12
12 10
10
8 8
6
4 6
2
0 4
ng ct n i k i k
ura ndu a ika Ba t Ba 2
tK o rb a
ga isc Pe ng
n / M h Sa 0
Sa ng tu Sangat Kurang/ Butuh Baik Sangat
ra Bu Kurang Misconduct Perbaikan Baik
Ku

MENU
Kurva Capaian Organisasi berbading Capa-
ian Pegawai
12
10
Capaian Organisasi
Frekuensi Pgawai/

8
6
4
2
0
Sangat Kurang/ Butuh Baik Sangat
Kurang Misconduct Perbaikan Baik

Distribusi Pegawai Pola Distribusi

 Butuh Perbaikan Kurang/Misconduct Sangat Kurang
Sangat Kategori Pola Distribusi Sangat Kategori Pola Distribusi Sangat Kategori Pola Distribusi
Kurang
Kurang/ 3 Kurang
Kurang/ 2 Kurang
Kurang/ 13
Misconduct
Butuh 4 Misconduct
Butuh 11 Misconduct
Butuh 7
Perbaikan 10 Perbaikan 6 Perbaikan 3
Baik
Sangat 4 Baik
Sangat 3 Baik
Sangat 1
Baik 3 Baik 2 Baik 0
Jumlah 24 Jumlah 24 Jumlah 24

12 12 14
10 12
10 10
8
8
6 8
6
4 6 4
2 2
4 0
0
at ik at at ik at
ng ang g/ ct uh n Ba ng ik 2 ng ang g/ ct uh n Ba ng ik
a
S ur r an ndu But aika a
S Ba
a
S ur ran ndu But aika a
S Ba
K u
K sco b K Ku sco rb
i Per 0 i Pe
M 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 M
 Hasil Kerja Perilaku Kerja
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
 HASIL KERJA

Di Atas KURANG/MISS
BAIK SANGAT BAIK
Ekspektasi CONDUCT

Sesuai KURANG/MISS
BAIK BAIK
Ekspektasi CONDUCT

Di Bawah BUTUH BUTUH

SANGAT KURANG
Ekspektasi PERBAIKAN PERBAIKAN

Di Bawah
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Ekspektasi

Hasil
SANGAT BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
KURANG/MISS CONDUCT
KURANG/MISS CONDUCT
SANGAT KURANG
SANGAT BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BUTUH PERBAIKAN
BUTUH PERBAIKAN
SANGAT KURANG
PERILAKU
KERJA
 BAIK Istimewa Baik Butuh Perbaikan

KURVA DISTRIBUSI
PREDIKAT KINERJA
Kategori PEGAWAI DENGAN Pola Distribusi Pola Distribusi Pola Distribusi
CAPAIAN KINERJA
ORGANISASI BAIK

Sangat
2 0 2 3
Kurang
Kurang/
3 1 3 4
Misconduct
Butuh
6 3 6 10
Perbaikan

Baik 11 7 11 4

Sangat
2 13 2 3
Baik
Jumlah 24 24 24 24
Kurang/Missconduct Sangat Kurang

Pola Distribusi Pola Distribusi

2 13

11 7

6 3

3 1

2 0

24 24