FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-CJQXWODG

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 25-11-2021
No. Tiket : P-CJQXWODG
NIK : 6301105509910002
Nama Sasaran : SULISWATI
Tanggal Lahir : 15-09-1991
Faskes : TIRTA JAYA - 17050504
Alamat : DESA TIRTA JAYA RT.12
No. Handphone : 081256893950
Kelompok Penerima : PETUGAS PUBLIK
Kategori : PENDIDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Budi SULISWATI

25/11/2021 08:26:37 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: