FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-EKK0EDTN

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 06-10-2021
No. Tiket : P-EKK0EDTN
NIK : 3217114102710014
Nama Sasaran : YULIANA
Tanggal Lahir : 01-02-1971
Faskes : Koramil Padalarang - N0003120
Alamat : DESA.BATULAYANG 2/5
No. Handphone : 083820926343
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Tiara YULIANA

06/10/2021 12:57:15 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: