FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-0RDXNKBT

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 22-03-2022
No. Tiket : P-0RDXNKBT
NIK : 6112020109920001
Nama Sasaran : FIRDA SEPTIAN
Tanggal Lahir : 01-09-1992
Faskes : Kuala Mandor B - 15021903
Alamat : Dusun Pelita Jaya
No. Handphone : 085651053506
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Puskesmas FIRDA SEPTIAN

22/03/2022 19:57:11 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: