Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Pernyataan Registrasi Sasaran Vaksinasi Covid-19 Nomor: P-E4Bq7Osg

    Diunggah oleh

    Ika Achmad
    4 tayangan1 halaman
    Hooooo

    Judul Asli

    835d963f-9bf8-4c25-a2c7-4065ea71c622

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Hooooo

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    4 tayangan1 halaman

    Formulir Pernyataan Registrasi Sasaran Vaksinasi Covid-19 Nomor: P-E4Bq7Osg

    Diunggah oleh

    Ika Achmad
    Hooooo

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR PERNYATAAN

    REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19


    NOMOR: P-E4BQ7OSG

    Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:


    Tanggal Daftar : 20-12-2021
    No. Tiket : P-E4BQ7OSG
    NIK : 8101096706920002
    Nama Sasaran : WIDYA MOHAMAD
    Tanggal Lahir : 24-06-1998
    Faskes : RSUD BANDA - 0357R005
    Alamat : DS RAJAWALI
    No. Handphone : 081343315565
    Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
    Kategori : MASYARAKAT UMUM

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
    yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
    milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
    pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

    Mengetahui, Yang Menyatakan,


    Petugas Entri, Peserta Sasaran,

    Dwi Nurani WIDYA MOHAMAD

    20/12/2021 07:04:44 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh:

    Anda mungkin juga menyukai