Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Pernyataan Perubahan Data Sasaran Vaksinasi Covid-19 No Tiket NIK: S-D487D6A0: 8101095009590001

    Diunggah oleh

    Ika Achmad
    2 tayangan1 halaman
    Rx

    Judul Asli

    1fe7362b-224e-4e4c-b62f-0fc363a11f6f

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Rx

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    2 tayangan1 halaman

    Formulir Pernyataan Perubahan Data Sasaran Vaksinasi Covid-19 No Tiket NIK: S-D487D6A0: 8101095009590001

    Diunggah oleh

    Ika Achmad
    Rx

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR PERNYATAAN

    PERUBAHAN DATA SASARAN VAKSINASI COVID-19


    NO TIKET : S-D487D6A0
    NIK : 8101095009590001

    Perubahan Data Sasaran Vaksinasi Covid-19 tanggal 20-12-2021 jam 06:35:04 WIB

    JENIS DATA DATA SEBELUMNYA PERUBAHAN DATA

    Nama Sasaran MARYAM KASSOR MARYAM KASSOR

    Tanggal Lahir 10-09-1959 10-09-1959

    No. Handphone 082238568056

    Faskes VAKSIN01 - SELURUH FASKES VAKSINASI COVID-19 0357R005 - RSUD BANDA

    Alamat RAJAWALI DS RAJAWALI

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
    yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
    milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
    pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

    Mengetahui, Yang Menyatakan,


    Petugas Entri, Peserta Sasaran,

    Dwi Nurani MARYAM KASSOR

    20/12/2021 06:35:06 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh:

    Anda mungkin juga menyukai