Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Pernyataan Registrasi Sasaran Vaksinasi Covid-19 NOMOR: P-6T3920OE

    Diunggah oleh

    Ika Achmad
    7 tayangan1 halaman
    Vg

    Judul Asli

    d47910bc-c628-41a3-9f34-c96c009c46ca

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Vg

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    7 tayangan1 halaman

    Formulir Pernyataan Registrasi Sasaran Vaksinasi Covid-19 NOMOR: P-6T3920OE

    Diunggah oleh

    Ika Achmad
    Vg

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR PERNYATAAN

    REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19


    NOMOR: P-6T3920OE

    Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:


    Tanggal Daftar : 20-12-2021
    No. Tiket : P-6T3920OE
    NIK : 8101090804870001
    Nama Sasaran : SYAHRIAL CHARLES
    Tanggal Lahir : 08-04-1987
    Faskes : RSUD BANDA - 0357R005
    Alamat : DS LONTHOIR
    No. Handphone : 081234658744
    Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
    Kategori : MASYARAKAT UMUM

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
    yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
    milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
    pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

    Mengetahui, Yang Menyatakan,


    Petugas Entri, Peserta Sasaran,

    Dwi Nurani SYAHRIAL CHARLES

    20/12/2021 09:12:55 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh:

    Anda mungkin juga menyukai