FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-0G0BF7SW

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 24-04-2023
No. Tiket : P-0G0BF7SW
NIK : 1802152208000003
Nama Sasaran : KHAIRI FADLI
Tanggal Lahir : 22-08-2000
Faskes : BRAJA HARJOSARI - 08091103
Alamat : Rengas, Lampung tengah
No. Handphone : 082278375974
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

JUMEI ANJARWATI KHAIRI FADLI

24/04/2023 21:01:35 | Cetakan Ke: 2 Didukung Oleh: