FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-091O16YT

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 21-08-2022
No. Tiket : P-091O16YT
NIK : 3514145809020001
Nama Sasaran : HANI MAR'I THALIB
Tanggal Lahir : 18-09-2002
Faskes : WAY URANG - 08020103
Alamat : JL.KAMPUNG YADIKA
No. Handphone : 087752665288
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Way HANI MAR'I THALIB

21/03/2024 01:29:47 | Cetakan Ke: 2 Didukung Oleh: