Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Pernyataan Registrasi Sasaran Vaksinasi Covid-19 NOMOR: P-3NMG5W34

    Diunggah oleh

    inuet inuet
    4 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    874845e0-916e-4dd4-8f25-c528a16bf3fb

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    4 tayangan1 halaman

    Formulir Pernyataan Registrasi Sasaran Vaksinasi Covid-19 NOMOR: P-3NMG5W34

    Diunggah oleh

    inuet inuet

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR PERNYATAAN

    REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19


    NOMOR: P-3NMG5W34

    Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:


    Tanggal Daftar : 24-11-2021
    No. Tiket : P-3NMG5W34
    NIK : 1804235708970001
    Nama Sasaran : MA'RIFATUL HIDAYAH
    Tanggal Lahir : 17-08-1997
    Faskes : Puskesmas SidoMulyo - 03750009
    Alamat : Desa Sidomulyo
    No. Handphone : 082289301052
    Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
    Kategori : MASYARAKAT UMUM

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
    yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
    milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
    pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

    Mengetahui, Yang Menyatakan,


    Petugas Entri, Peserta Sasaran,

    Hamidah MA'RIFATUL HIDAYAH

    24/11/2021 19:37:15 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh:

    Anda mungkin juga menyukai