Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Pernyataan Registrasi Sasaran Vaksinasi Covid-19 Nomor: P-Pbngeyc3

    Diunggah oleh

    Lisa afrina
    5 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    64079702-a08c-4c64-b25d-69989fdfb67e

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    5 tayangan1 halaman

    Formulir Pernyataan Registrasi Sasaran Vaksinasi Covid-19 Nomor: P-Pbngeyc3

    Diunggah oleh

    Lisa afrina

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR PERNYATAAN

    REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19


    NOMOR: P-PBNGEYC3

    Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:


    Tanggal Daftar : 19-11-2022
    No. Tiket : P-PBNGEYC3
    NIK : 1372020301900001
    Nama Sasaran : FADILLA REZY
    Tanggal Lahir : 03-01-1990
    Faskes : PKM Sp.Tj.Nan IV - 03090702
    Alamat : Pasar pandan air mati
    No. Handphone : 085271824766
    Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
    Kategori : MASYARAKAT UMUM

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
    yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
    milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
    pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

    Mengetahui, Yang Menyatakan,


    Petugas Entri, Peserta Sasaran,

    lisa FADILLA REZY

    19/11/2022 11:19:50 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh:

    Anda mungkin juga menyukai