FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-IVLVV9LY

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 18-12-2021
No. Tiket : P-IVLVV9LY
NIK : 8101095803920002
Nama Sasaran : TATI ODE JAWARA
Tanggal Lahir : 18-03-1992
Faskes : RSUD BANDA - 0357R005
Alamat : DS NUSANTARA
No. Handphone : 082248389034
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Dwi Nurani TATI ODE JAWARA

18/12/2021 08:39:58 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: