FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-FDOBXMJX

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 20-12-2021
No. Tiket : P-FDOBXMJX
NIK : 8171024609060006
Nama Sasaran : PAVITA AURANIA DARLIN
Tanggal Lahir : 06-09-2006
Faskes : RSUD BANDA - 0357R005
Alamat : DS DWI WARNA
No. Handphone : 082317338785
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Dwi Nurani PAVITA AURANIA DARLIN

20/12/2021 07:17:29 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: