FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-GWF0HH60

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 24-01-2022
No. Tiket : P-GWF0HH60
NIK : 1607064401120002
Nama Sasaran : FITRI ANJANI
Tanggal Lahir : 04-01-2012
Faskes : SUNGAI DUA - 06140207
Alamat : Sdn 3 rambutan
No. Handphone : 083160680596
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : ANAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Ririn Octarina,SKM.M.Kes FITRI ANJANI

24/01/2022 11:05:40 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: