Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Pernyataan Registrasi Sasaran Vaksinasi Covid-19 Nomor: P-H0Kuq6Zf

    Diunggah oleh

    Damsen Husen
    8 tayangan1 halaman
    Formulir pernyataan registrasi sasaran vaksinasi COVID-19 untuk Siti Aisah, tanggal lahir 26 April 2011. Formulir ini berisi data pendaftaran vaksinasi COVID-19 seperti NIK, nama, tanggal lahir, faskes, alamat, nomor HP, kelompok penerima, dan kategori untuk anak. Siti Aisah menyatakan bahwa data tersebut sesuai dengan data asli dan memberikan izin untuk disimpan di database vaksinasi BPJS Kesehatan dan disampaikan ke

    Deskripsi Asli:

    23585&

    Judul Asli

    a21711d5-a194-43ab-8cb6-f2b0e1c10882

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir pernyataan registrasi sasaran vaksinasi COVID-19 untuk Siti Aisah, tanggal lahir 26 April 2011. Formulir ini berisi data pendaftaran vaksinasi COVID-19 seperti NIK, nama, tanggal lahir, faskes, alamat, nomor HP, kelompok penerima, dan kategori untuk anak. Siti Aisah menyatakan bahwa data tersebut sesuai dengan data asli dan memberikan izin untuk disimpan di database vaksinasi BPJS Kesehatan dan disampaikan ke

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    8 tayangan1 halaman

    Formulir Pernyataan Registrasi Sasaran Vaksinasi Covid-19 Nomor: P-H0Kuq6Zf

    Diunggah oleh

    Damsen Husen
    Formulir pernyataan registrasi sasaran vaksinasi COVID-19 untuk Siti Aisah, tanggal lahir 26 April 2011. Formulir ini berisi data pendaftaran vaksinasi COVID-19 seperti NIK, nama, tanggal lahir, faskes, alamat, nomor HP, kelompok penerima, dan kategori untuk anak. Siti Aisah menyatakan bahwa data tersebut sesuai dengan data asli dan memberikan izin untuk disimpan di database vaksinasi BPJS Kesehatan dan disampaikan ke

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR PERNYATAAN

    REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19


    NOMOR: P-H0KUQ6ZF

    Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:


    Tanggal Daftar : 04-10-2022
    No. Tiket : P-H0KUQ6ZF
    NIK : 8105016604110002
    Nama Sasaran : SITI AISAH
    Tanggal Lahir : 26-04-2011
    Faskes : BANGGOI - 04420007
    Alamat : Waiketambaru
    No. Handphone : 082311052826
    Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
    Kategori : ANAK

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
    yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
    milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
    pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

    Mengetahui, Yang Menyatakan,


    Petugas Entri, Peserta Sasaran,

    puskesmas SITI AISAH

    04/10/2022 15:58:46 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh:

    Anda mungkin juga menyukai