KOMITMEN FASILITAS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………..

Jabatan : …………………………………………………..

Nama FKTP : ……………………………………………………

Alamat FKTP : …………………………………………………..

…………………………………………………

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia mematuhi ketentuan Program Jaminan Kesehatan Nasional

2. Bersedia memenuhi indikator kepatuhan sesuai target
3. Bersedia mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL sesuai target
4. Bersedia memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung
5. Bersedia memastikan Peserta Terdaftar (yang sesuai ketentuan) melakukan
Skrining Riwayat Kesehatan

Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

……………, Agustus 2022

Penanggung Jawab,

Materai
10.000
( ……………………………. )