Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Pernyataan Registrasi Sasaran Vaksinasi Covid-19 Nomor: P-Kms4Sibe

    Diunggah oleh

    Damsen Husen
    7 tayangan1 halaman
    Formulir pernyataan registrasi sasaran vaksinasi COVID-19 untuk Ayub Dharmawan, berusia 9 tahun, yang mendaftar pada 1 Oktober 2022 di Puskesmas Banggoi untuk menerima vaksinasi COVID-19 sebagai kelompok rentan dan masyarakat umum. Ayub menyetujui penggunaan dan penyimpanan datanya dalam sistem database vaksinasi milik BPJS Kesehatan dan Kementerian Kesehatan.

    Deskripsi Asli:

    01a1

    Judul Asli

    01a13a17-e7cb-49bf-aa4c-10a946ffec32

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir pernyataan registrasi sasaran vaksinasi COVID-19 untuk Ayub Dharmawan, berusia 9 tahun, yang mendaftar pada 1 Oktober 2022 di Puskesmas Banggoi untuk menerima vaksinasi COVID-19 sebagai kelompok rentan dan masyarakat umum. Ayub menyetujui penggunaan dan penyimpanan datanya dalam sistem database vaksinasi milik BPJS Kesehatan dan Kementerian Kesehatan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    7 tayangan1 halaman

    Formulir Pernyataan Registrasi Sasaran Vaksinasi Covid-19 Nomor: P-Kms4Sibe

    Diunggah oleh

    Damsen Husen
    Formulir pernyataan registrasi sasaran vaksinasi COVID-19 untuk Ayub Dharmawan, berusia 9 tahun, yang mendaftar pada 1 Oktober 2022 di Puskesmas Banggoi untuk menerima vaksinasi COVID-19 sebagai kelompok rentan dan masyarakat umum. Ayub menyetujui penggunaan dan penyimpanan datanya dalam sistem database vaksinasi milik BPJS Kesehatan dan Kementerian Kesehatan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR PERNYATAAN

    REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19


    NOMOR: P-KMS4SIBE

    Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:


    Tanggal Daftar : 01-10-2022
    No. Tiket : P-KMS4SIBE
    NIK : 8105121811130001
    Nama Sasaran : AYUB DHARMAWAN
    Tanggal Lahir : 18-11-2013
    Faskes : BANGGOI - 04420007
    Alamat : Waiketambaru
    No. Handphone : 081247305040
    Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
    Kategori : ANAK

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
    yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
    milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
    pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

    Mengetahui, Yang Menyatakan,


    Petugas Entri, Peserta Sasaran,

    puskesmas AYUB DHARMAWAN

    01/10/2022 21:10:36 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh:

    Anda mungkin juga menyukai