FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-B65O242V

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 02-12-2021
No. Tiket : P-B65O242V
NIK : 6305044208990002
Nama Sasaran : SITI MARHAMAH
Tanggal Lahir : 02-08-1999
Faskes : TAPIN UTARA - 17060101
Alamat : Desa Antasari hilir
No. Handphone : 085849980001
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT RENTAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

puskesmas SITI MARHAMAH

02/12/2021 08:31:03 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: