Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Pernyataan Registrasi Sasaran Vaksinasi Covid-19 Nomor: P-14Lewpyv

    Diunggah oleh

    nursafitri6688
    3 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    c589fb17-4ab9-4a2b-b172-7d8401957fef

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    3 tayangan1 halaman

    Formulir Pernyataan Registrasi Sasaran Vaksinasi Covid-19 Nomor: P-14Lewpyv

    Diunggah oleh

    nursafitri6688

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR PERNYATAAN

    REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19


    NOMOR: P-14LEWPYV

    Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:


    Tanggal Daftar : 25-01-2022
    No. Tiket : P-14LEWPYV
    NIK : 7208125103720001
    Nama Sasaran : MURNI
    Tanggal Lahir : 11-03-1972
    Faskes : ONGKA - 02920911
    Alamat : Desa ogomolos
    No. Handphone : 082189700959
    Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
    Kategori : MASYARAKAT UMUM

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
    yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
    milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
    pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

    Mengetahui, Yang Menyatakan,


    Petugas Entri, Peserta Sasaran,

    puskesmas MURNI

    25/01/2022 19:06:04 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh:

    Anda mungkin juga menyukai