FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-A5MVOJQV

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 01-11-2021
No. Tiket : P-A5MVOJQV
NIK : 3522154510820004
Nama Sasaran : CIMTARI
Tanggal Lahir : 05-10-1982
Faskes : BOJONEGORO - 13040301
Alamat : SEMANDING 5/1
No. Handphone : 08523536372
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

puskesmas CIMTARI

01/11/2021 13:11:36 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: