FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-QZ2XT2GR

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 08-09-2021
No. Tiket : P-QZ2XT2GR
NIK : 3321052404750003
Nama Sasaran : WAHYU WIJAYANTO
Tanggal Lahir : 24-04-1975
Faskes : Sayung I - 11310909
Alamat : Katonsari 6/5 Demak
No. Handphone : 08122828323
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

PUSKESMAS WAHYU WIJAYANTO

08/09/2021 13:01:19 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: