PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1
DEMAK
Alamat : Jalan Sultan Fatah/Katonsari No. 85  (0291) 685241
Demak  59516
Website : www.smanegeri1-demak.sch.id / email : info@sman1-demak.sch.id

FORMULIR DAFTAR ULANG PESERTA DIDIK BARU

SMA NEGERI 1 DEMAK
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

A. KETERANGAN PESERTA DIDIK

1. Nama lengkap : Naufal Arden Bachtiar
2. Jenis kelamin : Laki - laki
3. Tempat, Tanggal lahir : Demak, 03 Juni 2006
4. Alamat : Ds. Pulosari 03/01 Karangtengah Demak
5. Agama : Islam
6. Asal Sekolah : SMPN 1 Demak
7. No.HP : 08778783359

B. KETERANGAN AYAH
8. Nama : Yasir Purwiaji
9. Alamat : Ds. Pulosari 03/01 Karangtengah Demak
10. Agama : Islam
11. Pekerjaan : PNS
12. No. HP : 085865549720

C. KETERANGAN IBU
13. Nama : Cahya Lupi Etikawati
14. Alamat : Ds. Pulosari 03/01 Karangtengah Demak
15. Agama : Islam
16. Pekerjaan : Guru
17. No. HP : 085865549710

Demak, 28 Juni 2021

Mengetahui Yang mengisi dan bertanggungjawab
Orangtua / Wali Peserta didik atas kebenarannya (Peserta didik)

Yasir Purwiaji Naufal Arden Bachtiar

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1
DEMAK
Alamat : Jalan Sultan Fatah/Katonsari No. 85  (0291) 685241
Demak  59516
Website : www.smanegeri1-demak.sch.id / email : info@sman1-demak.sch.id
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yasir Purwiaji

Alamat : Ds. Pulosari 03/01 Karangtengah Demak
Nomor Telepon/HP : 085865549720
Pekerjaan : PNS

adalah orang tua/wali dari Calon Peserta Didik sebagai berikut :

No. Pendaftaran : 483104320900042

Nama : Naufal Arden Bachtiar
Alamat : Ds. Pulosari 03/01 Karangtengah Demak
Nomor Telepon/HP : 08778783359
Asal Sekolah : SMPN 1 Demak

Menyatakan dengan sesungguhnya hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa keseluruhan dokumen yang dipergunakan dalam PPDB SMA Negeri 1 Demak atas nama Calon
Peserta Didik sebagaimana tersebut di atas dapat kami pertanggungjawabkan kebenarannya sesuai data
dan fakta, dan apabila dikemudian hari ternyata terbukti tidak benar, maka kami siap menerima sanksi
sesuai ketentuan yang berlaku.
2. Bahwa apabila Calon Peserta Didik sebagaimana tersebut di atas telah dinyatakan sebagai Peserta Didik
pada SMA Negeri 1 Demak, maka kami siap patuh dan taat terhadap ketentuan dan tata tertib yang
ditetapkan oleh sekolah.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dan tanda tangani, untuk selanjutnya dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Demak, 28 Juni 2021

Calon Peserta Didik Orang tua/Wali Calon Peserta Didik

Naufal Arden Bachtiar Yasir Purwiaji

Mengetahui
Kepala SMA Negeri 1 Demak

Drs. Agus Budi Purwaka, M.Pd

NIP. 19630609 199502 1 001