FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-RHQEPJBN

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 09-09-2021
No. Tiket : P-RHQEPJBN
NIK : 3216070405070017
Nama Sasaran : BAGUS SATRIA PUTRA
Tanggal Lahir : 04-05-2007
Faskes : SUKA JAYA - 10140704
Alamat : Perum Griya Yasa Wanasari
No. Handphone : 088298492419
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : REMAJA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Amelda Agustin BAGUS SATRIA PUTRA

09/09/2021 11:40:44 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: