Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Pernyataan Registrasi Sasaran Vaksinasi Covid-19 NOMOR: P-6Q9O435R

    Diunggah oleh

    Chandra Harefa
    5 tayangan1 halaman
    0002

    Judul Asli

    1ff8f830-e5a0-4626-b2b8-45b5ad31701a

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    0002

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    5 tayangan1 halaman

    Formulir Pernyataan Registrasi Sasaran Vaksinasi Covid-19 NOMOR: P-6Q9O435R

    Diunggah oleh

    Chandra Harefa
    0002

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR PERNYATAAN

    REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19


    NOMOR: P-6Q9O435R

    Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:


    Tanggal Daftar : 16-10-2021
    No. Tiket : P-6Q9O435R
    NIK : 1214020306090001
    Nama Sasaran : MARINUS LAIA
    Tanggal Lahir : 03-06-2007
    Faskes : BORONADU - 03660919
    Alamat : DESA BALOHILI GOMO

    No. Handphone : 081269925965


    Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
    Kategori : REMAJA

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
    yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
    milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
    pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

    Mengetahui, Yang Menyatakan,


    Petugas Entri, Peserta Sasaran,

    Puskesmas MARINUS LAIA

    16/10/2021 19:54:14 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh:

    Anda mungkin juga menyukai