FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-1GDSZQTA

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 22-03-2022
No. Tiket : P-1GDSZQTA
NIK : 1801065607140006
Nama Sasaran : RAHMA JULIANI
Tanggal Lahir : 16-07-2014
Faskes : WAY URANG - 08020103
Alamat : SUKATANI KALIANDA
No. Handphone : 085266594603
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : ANAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Yeni RAHMA JULIANI

21/03/2024 16:29:10 | Cetakan Ke: 2 Didukung Oleh: