Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Pernyataan Registrasi Sasaran Vaksinasi Covid-19 Nomor: Y-0Bu0Jzo2

    Diunggah oleh

    m88726861
    4 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    5d1e343f-981d-4ef8-b2df-4313c8b71033

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    4 tayangan1 halaman

    Formulir Pernyataan Registrasi Sasaran Vaksinasi Covid-19 Nomor: Y-0Bu0Jzo2

    Diunggah oleh

    m88726861

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR PERNYATAAN

    REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19


    NOMOR: Y-0BU0JZO2

    Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:


    Tanggal Daftar : 17-03-2024
    No. Tiket : Y-0BU0JZO2
    NIK : 3517081903930005
    Nama Sasaran : SHODIQIL MASDUQ
    Tanggal Lahir : 19-03-1993
    Faskes : WAY URANG - 08020103
    Alamat :
    JL . KH . MIMBAR V KAB. JOMBANG
    No. Handphone : 083119472444
    Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
    Kategori : MASYARAKAT UMUM

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
    yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
    milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
    pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

    Mengetahui, Yang Menyatakan,


    Petugas Entri, Peserta Sasaran,

    Nur Indah SHODIQIL MASDUQ

    17/03/2024 22:00:31 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh:

    Anda mungkin juga menyukai