FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: U-WR00BOWO

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 03-03-2023
No. Tiket : U-WR00BOWO
NIK : 2171111708740002
Nama Sasaran : MOHAMAD ABUDULLAH
Tanggal Lahir : 17-08-1974
Faskes : KLINIK TAMBAK MEDIKA - 0222B050
Alamat : TEMBESI LESTARI RT03/04 K BATAM
No. Handphone : 081266571934
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

3u
KLINIK MOHAMAD ABUDULLAH

12/04/2024 19:40:42 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: