Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Pernyataan Registrasi Sasaran Vaksinasi Covid-19 Nomor: P-Jb9Qaue3

    Diunggah oleh

    Puskesmas cimanggung
    6 tayangan1 halaman
    Ghbhhh

    Judul Asli

    1a7dfa77-a7d3-46fd-ac74-8bc2e46e8c48

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Ghbhhh

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    6 tayangan1 halaman

    Formulir Pernyataan Registrasi Sasaran Vaksinasi Covid-19 Nomor: P-Jb9Qaue3

    Diunggah oleh

    Puskesmas cimanggung
    Ghbhhh

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR PERNYATAAN

    REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19


    NOMOR: P-JB9QAUE3

    Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:


    Tanggal Daftar : 26-01-2022
    No. Tiket : P-JB9QAUE3
    NIK : 3211141805130003
    Nama Sasaran : LUTFI AULIA MAHARDIKA
    Tanggal Lahir : 18-05-2013
    Faskes : PKM CIMANGGUNG - 10161402
    Alamat : Cicabe sindanggalih
    No. Handphone : 081320924947
    Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
    Kategori : ANAK

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
    yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
    milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
    pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

    Mengetahui, Yang Menyatakan,


    Petugas Entri, Peserta Sasaran,

    puskesmas LUTFI AULIA MAHARDIKA

    26/01/2022 10:02:34 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh:

    Anda mungkin juga menyukai