FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-1B6ZEMEF

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 20-02-2022
No. Tiket : P-1B6ZEMEF
NIK : 7316035811900003
Nama Sasaran : HASRIANI
Tanggal Lahir : 18-11-1990
Faskes : WAY URANG - 08020103
Alamat : JLN.SEI NGINGITAN
No. Handphone : 082167008869
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Yeni HASRIANI

21/03/2024 01:43:59 | Cetakan Ke: 2 Didukung Oleh: