Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Pernyataan Registrasi Sasaran Vaksinasi Covid-19 Nomor: P-4F2Lmyqo

    Diunggah oleh

    don
    4 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    e25cf0ca-23ce-4ef4-a846-3c062333e1b9

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    4 tayangan1 halaman

    Formulir Pernyataan Registrasi Sasaran Vaksinasi Covid-19 Nomor: P-4F2Lmyqo

    Diunggah oleh

    don

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR PERNYATAAN

    REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19


    NOMOR: P-4F2LMYQO

    Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:


    Tanggal Daftar : 31-01-2022
    No. Tiket : P-4F2LMYQO
    NIK : 6211054410920004
    Nama Sasaran : HERNA FITRIANI
    Tanggal Lahir : 04-10-1992
    Faskes : SEI HANYO - 14080603
    Alamat : Desa Kalawa RT.05 Kecamatan Kahayan Hilir
    No. Handphone : 085821796916
    Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
    Kategori : MASYARAKAT UMUM

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
    yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
    milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
    pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

    Mengetahui, Yang Menyatakan,


    Petugas Entri, Peserta Sasaran,

    Herianto HERNA FITRIANI

    31/01/2022 14:36:40 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh:

    Anda mungkin juga menyukai