Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Pernyataan Registrasi Sasaran Vaksinasi Covid-19 Nomor: P-1Oaaah1C

    Diunggah oleh

    Amalia Dn
    5 tayangan1 halaman
    gjhfjhbgkjy

    Judul Asli

    2dd09b25-270d-49c7-b1e5-597b81036602

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    gjhfjhbgkjy

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    5 tayangan1 halaman

    Formulir Pernyataan Registrasi Sasaran Vaksinasi Covid-19 Nomor: P-1Oaaah1C

    Diunggah oleh

    Amalia Dn
    gjhfjhbgkjy

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR PERNYATAAN

    REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19


    NOMOR: P-1OAAAH1C

    Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:


    Tanggal Daftar : 20-04-2022
    No. Tiket : P-1OAAAH1C
    NIK : 3302217112650006
    Nama Sasaran : RIMPI
    Tanggal Lahir : 31-12-1965
    Faskes : Sumbang I - 11112201
    Alamat : KARANGGINTUNG 8/1
    No. Handphone : 08000000000
    Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
    Kategori : MASYARAKAT UMUM

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
    yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
    milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
    pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

    Mengetahui, Yang Menyatakan,


    Petugas Entri, Peserta Sasaran,

    Endar RIMPI

    20/04/2022 11:35:04 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh:

    Anda mungkin juga menyukai