Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Pernyataan Registrasi Sasaran Vaksinasi Covid-19 NOMOR: P-045C7SYE

    Diunggah oleh

    ibnuhagiwara11
    1 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    2b99540c-7fb9-4a24-a61d-7902934a6561

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    1 tayangan1 halaman

    Formulir Pernyataan Registrasi Sasaran Vaksinasi Covid-19 NOMOR: P-045C7SYE

    Diunggah oleh

    ibnuhagiwara11

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR PERNYATAAN

    REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19


    NOMOR: P-045C7SYE

    Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:


    Tanggal Daftar : 30-04-2022
    No. Tiket : P-045C7SYE
    NIK : 3529111506120002
    Nama Sasaran : KEVIN ALI NAJIH
    Tanggal Lahir : 15-06-2012
    Faskes : PRAGAAN - 13361801
    Alamat : Prenduan pragaan
    No. Handphone : 081222678121
    Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
    Kategori : ANAK

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
    yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
    milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
    pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

    Mengetahui, Yang Menyatakan,


    Petugas Entri, Peserta Sasaran,

    pkm KEVIN ALI NAJIH

    30/04/2022 19:27:01 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh:

    Anda mungkin juga menyukai