FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-WZ0OJFSS

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 22-12-2022
No. Tiket : P-WZ0OJFSS
NIK : 1805086412870002
Nama Sasaran : LILIN SUSANTI
Tanggal Lahir : 24-12-1987
Faskes : POLI POLRES LAMPUNG TENGAH - 01020001
Alamat : Wira bangun tulang bawang
No. Handphone : 082280680405
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

JUMEI ANJARWATI LILIN SUSANTI

22/12/2022 09:52:37 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: