FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-6YQ5Z7IY

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 25-11-2021
No. Tiket : P-6YQ5Z7IY
NIK : 6301031011980002
Nama Sasaran : ALI SAHUDDIN
Tanggal Lahir : 22-11-1998
Faskes : TIRTA JAYA - 17050504
Alamat : DESA TIRTAJAYA RT.4
No. Handphone : 082250439770
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Budi ALI SAHUDDIN

25/11/2021 09:24:24 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: